Белодробна туберкулоза

Белодробната туберкулоза е инфекциозна патология, причинена от бацила Koch, характеризираща се с клинично и морфологично различни варианти на увреждане на белодробната тъкан. Разнообразието от форми на белодробна туберкулоза причинява променливост на симптомите. Най-характерни за белодробната туберкулоза са респираторни нарушения (кашлица, хемоптиза, задух) и симптоми на интоксикация (дълъг субфебрилитет, изпотяване, слабост). За потвърждаване на диагнозата, радиацията, лабораторните тестове се използва туберкулинова диагноза. Химиотерапия на белодробна туберкулоза се извършва със специални туберкулостатични лекарства; с деструктивни форми е показано хирургично лечение.

Белодробна туберкулоза

Белодробната туберкулоза е заболяване на инфекциозната етиология, което се проявява с образуването в белите дробове на специфични възпалителни огнища и общ синдром на интоксикация. Честотата на белодробната туберкулоза има древна история: туберкулозната инфекция е била известна дори на представители на ранните цивилизации. Предишното наименование на болестта "htisis" на гръцки означава "консумация, изтощение", а доктрината за туберкулоза се нарича "фтизиология". Към днешна дата, белодробната туберкулоза е не само биомедицински, но и сериозен социално-икономически проблем. Според СЗО всеки трети жител на планетата е заразен с туберкулоза, смъртността от инфекция надхвърля 3 милиона души годишно. Белодробната туберкулоза е най-честата форма на туберкулозна инфекция. Делът на туберкулозата от други локализации (стави, кости и гръбначен стълб, гениталии, черва, серозни мембрани, централна нервна система, очи, кожа) в структурата на заболяването е много по-нисък.

Причини за белодробна туберкулоза

Специфичните агенти, отговорни за инфекциозния характер на заболяването, са Mycobacterium tuberculosis (MBT). През 1882 г. Роберт Кох първо описва основните свойства на патогена и доказва своята специфичност, така че бактерията получава името на своя откривател - пръчката на Кох. Микроскопично, микобактерията туберкулоза има формата на права или леко извита фиксирана пръчка, широка 0.2-0.5 nm и дължина 0.8-3 nm. Отличителна черта на MBT е тяхната висока устойчивост на външни влияния (високи и ниски температури, влажност, киселини, основи, дезинфектанти). Най-ниската резистентност на причинителите на белодробна туберкулоза показват слънчева светлина. За хората опасността е човешка и говежди туберкулозна бактерия; инфекция с птичи тип микобактерии е изключително рядка.

Основният път на инфекция при първична белодробна туберкулоза е аерогенна: от пациент с отворена човешка форма, микобактериите се разпространяват с частици слуз, секретирани в околната среда при говорене, кихане, кашлица; може да изсъхне и да се разпространи върху прах върху значителни разстояния. В респираторния тракт на здрав човек, инфекцията по-често навлиза чрез въздушни капчици или прах. Хранителното (чрез употребата на замърсени продукти), контакта (чрез използване на общи хигиенни елементи и прибори) и трансплацентарния (вътрематочен) път играят по-малка роля в инфекцията. Причината за вторична белодробна туберкулоза е повторно активиране на предавана по-рано инфекция или реинфекция.

Въпреки това, МБТ в организма не винаги води до заболяването. Разглеждат се фактори, срещу които най-често се развива белодробна туберкулоза: неблагоприятни социални условия, тютюнопушене, недохранване, имуносупресия (HIV инфекция, приемане на глюкокортикоиди, състояние след трансплантация на органи), силикоза, захарен диабет, хронична бъбречна недостатъчност, рак и др. В риск от развитие на белодробна туберкулоза са мигрантите, затворниците, хората, страдащи от наркотична и алкохолна зависимост. Също така важно е вирулентността на инфекцията и продължителността на контакта с болен човек.

С намаляване на местните и общите фактори на защита, микобактериите безпроблемно проникват в бронхиолите, а след това и в алвеолите, причинявайки специфично възпаление под формата на индивидуални или многобройни туберкулозни туберкули или огнища на сиренева некроза. През този период е налице положителна реакция на туберкулиновия туберкулинов тест. Клиничните прояви на белодробната туберкулоза на този етап често остават неразпознати. Малките огнища могат да се саморазтворят, белег или калцират, но офисът в тях за дълго време продължава.

“Пробуждане” на инфекция при стари туберкулозни огнища се случва при сблъсък с екзогенна суперинфекция или под влияние на неблагоприятни ендогенни и екзогенни фактори. Вторичната белодробна туберкулоза може да бъде ексудативна или продуктивна. В първия случай перифокалното възпаление се развива около началния фокус; в бъдеще инфилтратите могат да претърпят разпадане, топене с отхвърляне на казеозни маси и образуване на кухини. При продуктивни форми на туберкулозен процес в белите дробове расте съединителната тъкан, което води до белодробна фиброза, бронхиална деформация, образуване на бронхиектазии.

Класификация на туберкулозата

Първичната белодробна туберкулоза е първата развита инфилтрация на белодробната тъкан при индивиди без специфичен имунитет. Диагностицирани главно в детска и юношеска възраст; по-рядко срещани при по-възрастните и възрастните хора, които в миналото са имали първична инфекция, която завършва с пълно излекуване. Първичната пулмонарна туберкулоза може да бъде под формата на първичен туберкулозен комплекс (PTC), интраторакална туберкулоза на лимфните възли (VLHU) или хронично настояща туберкулоза.

Вторичната белодробна туберкулоза се развива при многократен контакт с офиса или в резултат на повторно активиране на инфекцията в основния фокус. Основните клинични форми на вторична туберкулоза са фокални, инфилтративни, дисеминирани, кавернозни (фиброзно-кавернозни), циротични туберкулози и туберкуломи.

Отделно разграничават когнитивната туберкулоза (туберкулоза, развиваща се на фона на пневмокониоза), туберкулоза на горните дихателни пътища, трахеята, бронхите; туберкулозен плеврит. Когато МБТ се освобождава в околната среда с храчки, те говорят за отворена форма (VC +) на белодробната туберкулоза; при липса на екскреция на бацила, в затворена форма (VC-). Възможно е също периодично бацилярно отделяне (VK ±).

Курсът на белодробната туберкулоза се характеризира с последователни взаимозаменяеми фази на развитие: 1) инфилтративна, 2) дезинтеграция и засяване, 3) резорбция на фокуса 4) уплътняване и калцификация.

Клинични форми на белодробна туберкулоза

Първичен туберкулозен комплекс

Първичен туберкулозен комплекс съчетава признаците на специфично възпаление в белия дроб и регионалния бронхоаденит. То може да бъде асимптоматично или под прикритието на настинки, така че масовият скрининг на деца (тест Манту) и възрастни (профилактична флуорография) допринася за откриването на първична белодробна туберкулоза.

По-често има подостра: пациентът е притеснен за суха кашлица, субфебрилитет, умора, изпотяване. При остри прояви клиниката прилича на неспецифична пневмония (висока температура, кашлица, болка в гърдите, задух). В резултат на лечението, настъпва резорбция или калцификация на PTK (Gon hearth). В неблагоприятни случаи може да се усложни от казеозна пневмония, образуването на кухини, туберкулозен плеврит, милиарна туберкулоза, разпространение на микобактерии с увреждане на бъбреците, костите и мозъчните менинги.

Туберкулоза на интраторакалните лимфни възли

При VLHU туберкулоза симптомите се причиняват от компресия на големите бронхи и медиастиналните органи с увеличени лимфни възли. Тази форма се характеризира със суха кашлица (магарешка кашлица, битонна), увеличаване на шийните и аксиларните възли. Малките деца често изпитват затруднения при издишването - експираторен стридор. Температурата е нискокачествена, може да се появят фебрилни "свещи".

Признаци на туберкулозна интоксикация включват анорексия, загуба на тегло, умора, бледа кожа, тъмни кръгове под очите. Венозната конгестия в гръдната кухина може да означава разширяване на венозната мрежа върху кожата на гърдите. Тази форма често се усложнява от бронхиална туберкулоза, сегментална или лобарна ателектаза на белите дробове, хронична пневмония, ексудативен плеврит. Когато казеозните маси се откъснат от лимфните възли, от лимфните възли през стената на бронхите могат да се образуват белодробни огнища на туберкулоза.

Фокална белодробна туберкулоза

Клиничната картина на фокална туберкулоза е слабо симптоматична. Кашлицата отсъства или се среща рядко, понякога придружена от освобождаване на оскъдна храчка, болка в страничната част. В редки случаи се наблюдава хемоптиза. По-често пациентите обръщат внимание на симптомите на интоксикация: нестабилно субфебрилно състояние, неразположение, апатия, намалена работоспособност. В зависимост от продължителността на туберкулозния процес има свежа и хронична фокална белодробна туберкулоза.

Курсът на фокална белодробна туберкулоза е сравнително доброкачествен. При пациенти с нарушена имунна реактивност, заболяването може да прогресира до деструктивни форми на белодробна туберкулоза.

Инфилтративна белодробна туберкулоза

Клиничната картина на инфилтративна белодробна туберкулоза зависи от големината на инфилтрацията и може да варира от леки симптоми до остра треска, наподобяваща грип или пневмония. В последния случай се наблюдава висока телесна температура, втрисане, нощни изпотявания и обща слабост. От страна на дихателната система се притеснява кашлица със слюнка и ивици кръв.

При възпалителния процес с инфилтративна форма на белодробна туберкулоза често се включва плеврата, която причинява появата на болка в страната, плеврален излив, изоставането на засегнатата половина на гърдите при дишане. Усложненията на инфилтративната белодробна туберкулоза могат да бъдат казеозна пневмония, ателектаза на белия дроб, белодробен кръвоизлив и др.

Разпространена белодробна туберкулоза

Той може да се прояви в остра (милиарна), подостра и хронична форма. Тифозната форма на милиарната туберкулоза на белите дробове се характеризира с преобладаване на синдрома на интоксикация над бронхопулмоналните симптоми. Започва остро, с повишаване на температурата до 39-40 ° С, главоболие, диспептични нарушения, тежка слабост и тахикардия. С повишена токсичност може да се появи нарушено съзнание, делириум.

В белодробната форма на милиарната белодробна туберкулоза, респираторните нарушения са по-изразени от самото начало, включително суха кашлица, задух и цианоза. В тежки случаи се развива остра кардиопулмонална недостатъчност. Менингиалната форма съответства на симптомите на увреждане на менингите.

Субакутният курс на дисеминирана белодробна туберкулоза е придружен от умерена слабост, намаляване на ефективността, влошаване на апетита и загуба на тегло. Понякога има повишаване на температурата. Кашлица продуктивна, не много притеснява пациента. Понякога първият признак на заболяване е белодробно кървене.

Хроничната дисеминирана белодробна туберкулоза при липса на обостряне е безсимптомна. По време на огнището клиничната картина е близка до подострата форма. Разпространена белодробна туберкулоза е опасна в развитието на извънбелодробна туберкулоза, спонтанен пневмоторакс, тежко белодробно кръвоизлив, амилоидоза на вътрешните органи.

Кавернозна и фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза

Ходът на кавернозния туберкулозен процес е вълнообразен. В фазата на дезинтеграция, симптоми на интоксикация и хипертермия се увеличава, кашлицата се увеличава и се увеличава храчките, настъпва хемоптиза. Често се включва бронхиална туберкулоза и неспецифичен бронхит.

Фиброзната кавернозна белодробна туберкулоза се характеризира с образуване на кухини с изразено влакнестия слой и фиброзни промени в белодробната тъкан около кухината. Отнема много време, с периодични обостряния на общите инфекциозни симптоми. При чести огнища се развиват дихателна недостатъчност II-III степен.

Усложненията, свързани с разрушаването на белодробната тъкан, са обилни белодробни кръвоизливи, бронхоплеврални фистули, гнойни плеврити. Прогресирането на кавернозната белодробна туберкулоза е придружено от ендокринни нарушения, кахексия, бъбречна амилоидоза, туберкулозен менингит, кардиопулмонална недостатъчност - в този случай прогнозата става неблагоприятна.

Циротична белодробна туберкулоза

Той е резултат от различни форми на белодробна туберкулоза с непълна инволюция на специфичен процес и развитие на фибро-склеротични промени на негово място. При пневмоцирроза бронхите се деформират, белите дробове се намаляват рязко, плеврата се удебелява и често се калцира.

Промените, настъпващи при циротична белодробна туберкулоза, водят до водещи симптоми: тежко задух, болка в гърдите, кашлица с гнойна храчка, хемоптиза. При обостряне се присъединяват признаци на туберкулозна интоксикация и екскреция на бацила. Характерен външен признак на пневмоцирроза е изравняването на гръдния кош върху засегнатата страна, стесняване и прибиране на междуребрените пространства. С прогресивно протичане постепенно се развива белодробното сърце. Циротичните промени в белите дробове са необратими.

Белодробна туберкулома

Това е капсулиран казеозен гнездо, образувано в края на инфилтративен, фокусен или разпространен процес. При стабилен курс на симптомите не се появяват, образуването се открива чрез инцидентна рентгенография на белите дробове. В случай на прогресираща белодробна туберкулома, интоксикацията се увеличава, появяват се субфебрилни състояния, болка в гърдите, кашлица с храчки, вероятно хемоптиза. С разпадането на фокуса туберкуломата може да се трансформира в кавернозна или фибро-кавернозна белодробна туберкулоза. По-рядко е регресиращ курс на туберкулома.

Диагностика на белодробна туберкулоза

Диагнозата на една или друга форма на белодробна туберкулоза се прави от специалист по туберкулоза въз основа на комбинация от клинични, радиологични, лабораторни и имунологични данни. За признаването на вторичната туберкулоза е от голямо значение да се направи подробна история.

Рентгенография на белите дробове е задължителна диагностична процедура, която позволява да се идентифицира естеството на промените в белодробната тъкан (инфилтративна, фокална, кавернозна, разпространена и т.н.), определя локализацията и разпространението на патологичния процес. Откриването на калцирани огнища показва предишно прехвърлен туберкулозен процес и изисква изясняване на данните, използвайки КТ или МРТ на белите дробове. Понякога, за да се потвърди белодробната туберкулоза, е необходимо да се прибегне до пробно лечение с противотуберкулозни лекарства с оценка на динамиката на рентгеновата снимка.

Откриването на МВТ се постига чрез многократно изследване на храчките (включително с използване на PCR), бронхиална промивна вода и плеврален ексудат. Но самият факт на отсъствието на бацилна екскреция не е причина за изключване на белодробната туберкулоза. Тестовете за Pirke и Mantu са методи на туберкулинова диагноза, но тези методи сами по себе си могат да дадат неверни резултати.

Според резултатите от диагностиката, белодробната туберкулоза се отличава от пневмония, белодробен саркоидоза, периферен рак на белия дроб, доброкачествени и метастатични тумори, пневмомикоза, белодробни кисти, абсцес, силикоза, анормално развитие на белите дробове и кръвоносните съдове. Допълнителните диагностични методи могат да включват бронхоскопия, плеврална пункция, биопсия на белите дробове.

Лечение и профилактика на белодробна туберкулоза

В практиката на туберкулоза е разработен интегриран подход за лечение на белодробна туберкулоза, включително лекарствена терапия и, ако е необходимо, хирургическа интервенция и рехабилитационни мерки. Лечението се провежда на етапи: първо в болницата, след това в санаториуми и накрая амбулаторно.

Режимните моменти изискват организиране на терапевтично хранене, физически и емоционален мир. Водеща роля има специфичната химиотерапия с помощта на лекарства с противотуберкулозна активност. За лечение на различни форми на белодробна туберкулоза са разработени и приложени 3, 4 и 5-компонентни схеми (в зависимост от броя на използваните лекарства). Туберкулостатиците от първа линия (задължително) включват изониазид и неговите производни, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, етамбутол; аминогликозиди, флуорохинолони, циклосерин, етионамид и др. служат като агенти от втора линия (допълнителни) Методите за прилагане на лекарства са различни: орален, интрамускулен, интравенозен, ендобронхиален, интраплеврален, инхалатор. Курсовете за лечение на туберкулоза се провеждат дълго време (средно 1 година или повече).

Патогенетичната терапия за белодробна туберкулоза включва противовъзпалителни средства, витамини, хепатопротектори, инфузионна терапия и др. В случай на лекарствена резистентност, непоносимост към противотуберкулозни лекарства и за белодробни кръвоизливи се използва колапсова терапия. При подходящи показания (деструктивни форми на белодробна туберкулоза, емпием, цироза и редица други) се използват различни хирургични интервенции: кавернотомия, торакопластика, плеуректомия и резекция на белите дробове.

Превенцията на белодробната туберкулоза е основен социален проблем и обществен приоритет. Първата стъпка по този път е задължителната ваксинация на новородени, деца и юноши. За масови скрининг в предучилищни и училищни институции се използват вътрекожните туберкулинови проби Манту. Скринингът на възрастната популация се извършва чрез провеждане на профилактична флуорография.

Белодробна туберкулоза

Белодробна туберкулоза (остаряла. Фтизис [1]) е местна проява на често срещано инфекциозно заболяване, произтичащо от инфекцията с Mycobacterium tuberculosis. Увреждане на белите дробове се проявява в различни форми, в зависимост от свойствата на патогена, имунобиологичното състояние на тялото, пътищата на инфекция и други фактори.

Белодробната туберкулоза може да бъде първична и вторична. Първична белодробна туберкулоза се развива след първична инфекция (обикновено в ранна възраст). През този период има тенденция към хиперергични реакции, поява на параспецифични промени, лимфогенно и хематогенно разпространение на процеса с чести лезии на лимфните възли, плеврата и поява на туберкулозни промени в различни органи. В преобладаващата част от случаите човешкото тяло се справя самостоятелно с първичната туберкулоза без специално лечение. След това, обаче, остават следи от пренесено заболяване - петрификация, в която остава жизнеспособна микобактерия туберкулоза.

Вторичната туберкулоза обикновено се развива в резултат на обостряне на първичните огнища. Но понякога може да е следствие от вторична инфекция след възстановяване от първична туберкулоза, тъй като имунитетът при туберкулоза е нестабилен. Лимфо- и бронхогенното разпространение е характерно за вторична туберкулоза.

Белодробната туберкулоза може да има различни форми [2]:

Въз основа на степента на разпространение на белодробната туберкулоза има:

Остра милиарна туберкулоза

Тази форма може да се развие както по време на първичната инфекция, така и във вторичната фаза. Това е малка фокална хематогенна генерализация на туберкулоза в резултат на пробива на инфекцията от фокуса към кръвообращението [3].

Хематогенно разпространена белодробна туберкулоза

Тази форма може да се развие както по време на първичната инфекция, така и във вторичната фаза. Характеризира се с появата на туберкулозни огнища по протежение на съдовите разклонения, които по правило се намират симетрично в двата белия дроб.

Фокална белодробна туберкулоза

Обикновено е вторично. Характеризира се с наличието на групи огнища с размер от няколко милиметра до един сантиметър, по-често в един бял дроб.

Инфилтративна пневмонична белодробна туберкулоза

Тази форма е обостряне на фокални промени при вторичната туберкулоза.

Белодробна туберкулома

Туберкулома (латински туберкулум - туберкула, -ωμα от κγκωμα - тумор) или казеома на белите дробове е особена форма на белодробна туберкулоза, наподобяваща тумор на рентгеново изображение, откъдето идва и името му.

Тежка форма на туберкулоза може да се развие както при първична инфекция, така и при вторична туберкулоза. Характеризира се с бърза казеозна некроза на конфлуентни зони на специфична пневмония с тенденция за топене и образуване на кухини.

Кавернозна белодробна туберкулоза

Развива се в случаите, когато прогресирането на други форми (първична комплексна, фокална, инфилтративна, хематогенна, дисеминирана туберкулоза) води до образуване на кухина, т.е. стабилна кухина за разрушаване на белодробната тъкан.

Фиброзно-кавернозна белодробна туберкулоза

"Белодробна туберкулоза" - е последният етап от прогресивното развитие на други форми на белодробна туберкулоза. Характеризира се с наличието на кухина или кухини с изразена фиброзна капсула, фиброзни промени в белодробната тъкан и наличие на полиморфни бронхогенни метастази с различно предписание.

Туберкулозен плеврит

Туберкулозният плеврит е разделен на сух и ексудативен. По естеството на плевралния излив, ексудативният плеврит може да бъде серозен и гноен.

Плевритът обикновено е усложнение на белодробната туберкулоза. Преходът на туберкулозния процес към плеврата е възможен чрез контактни, лимфогенни и хематогенни [3].

Циротична туберкулоза

Унищожаване на етиологията на белодробната туберкулоза. Това е последният етап от белодробната туберкулоза. Разкъсваният бял дроб е циротичен или кавернозен циротичен процес, възникнал в резултат на хипервентилация на белите дробове в комбинация с туберкулозни и нетуберкулозни възпалителни промени или в резултат на общите белодробни лезии с туберкулоза с вторична фиброза.

Други форми

Рядко се срещат плевралната туберкулоза, ларингеалната туберкулоза, трахеята.

Диагностика на белодробна туберкулоза

Обикновено диагнозата на белодробната туберкулоза се основава на анализ на храчка. Недостатъците на този метод включват трудността при събиране на достатъчно количество материал, затруднено идентифициране на микобактериите, дължащи се на дебелината на слузта. В допълнение, пациентът трябва да кашлица при събиране на храчки, което увеличава риска за здравните работници. Тези недостатъци дадоха възможност да се преодолее един прост и ефективен метод за диагностициране на белодробни форми на туберкулоза на базата на материал за орално изследване. Методът се основава на факта, че ДНК на микобактериите може да бъде уловена от епителните клетки на устната кухина и след това да бъде открита с помощта на полимеразна верижна реакция (PCR) в мазките от устната кухина [4] [5] [6].

туберкулоза

Туберкулоза (от латински tuberculum - туберкулоза, английски туберкулоза, гръцки. Φυματίωση) - инфекциозно заболяване на хора и животни (обикновено говеда, прасета, пилета), причинено от няколко вида киселинно устойчиви микобактерии (род Mycobacterium) (остаряло име - пръчка Koch's),

Остарялото име за белодробна туберкулоза е консумация. За човек болестта е социално зависима. До 20-ти век туберкулозата е практически неизлечима.

Съдържанието

Исторически фон Редактиране

Дълго преди откриването на естеството на инфекциозните заболявания се предполага, че туберкулозата е заразна болест. Вавилонският кодекс Хамураби установява правото да се разведе с болна жена, която има симптоми на белодробна туберкулоза. В Индия, Португалия и Венеция имаше закони, изискващи докладване на всички такива инциденти.

През 1819 г. Рене Ланек предлага метод за аускултация на белите дробове; Това е от голямо значение за разработването на методи за диагностициране на туберкулоза.

В средата на XIX век. Френският морски лекар Б. Вилмен наблюдава разпространението на туберкулоза на кораб от един болен моряк. За да докаже инфекциозното естество на Уилман, той събира храчките на пациентите и го напоява в отпадъци от морски свинчета. Заушката се разболява от туберкулоза и умира от нея. Вилман заключи, че туберкулозата е заразно („вирулентно“) заболяване. Инфекциозният характер на туберкулозата е потвърден и от патолог J. Konheim през 1879 г. Той поставя парчета от органи от пациенти с туберкулоза в предната камера на окото на заек и наблюдава образуването на туберкулозни туберкули.

През 1852 г. Н.И.Пирогов открил гигантски клетки в туберкулозен бугор.

През 1882 г. в Германия Роберт Кох, след 17 години работа в лабораторията, открил причинителя на туберкулоза, наречен бацил Кох. Той открил патогена в микроскопското изследване на храчките на пациент с туберкулоза след оцветяване на лекарството с весувина и метиленово синьо. Впоследствие той изолира чистата култура на патогена и го причинява на туберкулоза при опитни животни. Понастоящем лекарите от туберкулоза използват термина MBT (Mycobacterium tuberculosis).

През 1882 г. италианският лекар К. Форлани предложи метод за лечение на туберкулоза чрез изкуствен пневмоторакс. В Русия този метод за първи път е използван от А. Н. Рубел през 1910 г.

През 1882–1884 г. Ф. Зил и Ф. Нелсън предлагат ефективен метод за оцветяване на устойчива на киселини Mycobacterium tuberculosis.

През 1887 г. в Единбург е открит първият туберкулозен диспансер.

През 1890 г. Koch първо получава туберкулин, който той описва като "водно-глицеринов екстракт от туберкулозни култури". За диагностични цели Koch предлага подкожен тест с въвеждането на туберкулин. На конгреса на лекарите в Берлин Кох докладва за възможния превантивен и дори терапевтичен ефект на туберкулин, тестван при експерименти на морски свинчета и прилаган към себе си и своя колега (който по-късно станал негова съпруга). Година по-късно в Берлин е направено официално заключение за високата ефикасност на туберкулина при диагностициране, но терапевтичните свойства на туберкулина са описани като противоречиви.

През 1895 г. В. Рентген открил рентгенови лъчи. Това откритие по-късно изигра огромна роля в развитието на диагностиката на туберкулозата.

През 1902 г. в Берлин се проведе първата международна конференция по туберкулоза.

През 1904 г. А.И.Абрикосов публикува творби, в които описва картина на фокални промени в белите дробове по време на началните прояви на туберкулоза при възрастни (фокусът на Абрикосов).

През 1907 г. един австрийски педиатър и К. Пирке предложил тест за кожа с туберкулин, за да идентифицират хора, заразени с Mycobacterium tuberculosis, и въведоха концепцията за алергия.

През 1910 г. С. Манто и Ф. Мендел предлагат интрадермален метод за прилагане на туберкулин, който в диагностични термини се оказва по-чувствителен от кожен.

През 1912 г. чешкият патолог А. Гон описва калцирания първичен туберкулозен фокус (фокусът на Gon).

През 1919 г. френският микробиолог А. Калмет и ветеринарен лекар К. Герен създадоха ваксинален щам Mycobacterium tuberculosis за ваксинация срещу туберкулоза при хора. Щамът е наречен "Bacillus Calmette-Guérin (BCG - Bacilles Calmette - Guerin). За първи път ваксината БЦЖ е въведена в новородено бебе през 1921 година.

През 1925 г. Калметта предава на професора Л. А. Тарасевич щам ваксина БЦЖ, която е наречена БЦГ-1. След три години експериментално и клинично проучване беше установено, че ваксината е безвредна. Смъртността от туберкулоза сред ваксинираните деца в среда на бактериални носители е по-малка, отколкото при неваксинираните деца. През 1928 г. се препоръчва да се ваксинират BCG новородени от огнища на туберкулозна инфекция. От 1935 г. ваксинацията започва да се извършва в голям мащаб не само в градовете, но и в селските райони. В средата на 50-те години ваксинацията на новородените става задължителна. До 1962 г. се провежда предимно орална ваксинация на новороденото, а от 1962 г. започва да се използва по-ефективен интрадермален метод за прилагане на ваксината за ваксинация и реваксинация. През 1985 г. за ваксиниране на новородени с обременен постнатален период е предложена ваксина БЦЖ-М, която прави възможно да се намали антигенното натоварване на ваксинираните.

От средата на 30-те години на ХХ век започва хирургичното отстраняване на белодробната част от туберкулозата.

През 1943 г. Z. Vaksman, заедно с Shatsu и Bouzy, получава стрептомицин, първият антимикробен препарат, който има бактериостатичен ефект върху микобактерията туберкулоза.

От 1954 г., препарати пара-аминосалицилова киселина (PAS), тибон и изоникотинова киселина (изониазид, фтивазид, салюзид, метазид) са използвани в фтизиатрията.

В началото на 70-те години започнаха да се използват рифампицин и етамбутол.

До края на 20-ти век, гамата от лекарства, използвани в фтизиатрията, се е увеличила значително.

Причинителят е Mycobacterium tuberculosis (MBT)

Причинителите на туберкулозата са киселинно-устойчиви бактерии (род Mycobacterium). Известни са общо 74 вида такива микобактерии. Те са широко разпространени в почвата, водата и сред хората. Туберкулозата при хората обаче е причинена от Mycobacterium tuberculosis (човешки вид), Mycobacterium bovis (бичи вид) и Mycobacterium africanum (междинни видове). Основната особеност на вида Mycobacterium tuberculosis (MBT) е патогенност, която се проявява в вирулентност. Вирулентността може да варира значително в зависимост от факторите на околната среда и да се проявява по различни начини в зависимост от състоянието на микроорганизма, който е подложен на бактериална агресия.

Туберкулозата при хора най-често се среща при заразяване с човешки патоген. Разпределението на МБТ се отбелязва главно в селските райони.

Форма - леко извита или права пръчка 1-10 микрона × 0.2-0.6 микрона. Краищата са леко заоблени. Обикновено те са дълги и тънки, но причинителите на бичия тип са по-дебели и по-къси.

МВТ са фиксирани, не образуват микроспори и капсули.

В бактериалната клетка се диференцира:

• микрокапсула - стена с 3-4 слоя с дебелина 200-250 nm, здраво свързана с клетъчната стена, състояща се от полизахариди, защитава микобактерията от външната среда, не притежава антигенни свойства, но показва серологична активност;
• клетъчна стена - ограничава микобактерията отвън, осигурява стабилността на клетъчния размер и форма, механична, осмотична и химична защита, включва фактори на вирулентност - липиди, чиято фосфатидна фракция свързва вирулентността на микобактериите.
• хомогенна бактериална цитоплазма;
• цитоплазмена мембрана - включва липопротеинови комплекси, ензимни системи, образува интрацитоплазмена мембранна система (мезозома);
• ядрено вещество - включва хромозоми и плазмиди

Протеините (туберкулопротеини) са основните носители на антигенните свойства на офиса и показват специфичност в реакциите на свръхчувствителност от забавен тип. Тези протеини включват туберкулин. Откриването на антитела в серума на пациенти с туберкулоза е свързано с полизахариди. Липидните фракции допринасят за устойчивостта на микобактериите към киселини и основи.

Mycobacterium tuberculosis - аероби, Mycobacterium bovis и Mycobacterium africanum - аерофили.

Службата не отделя ендо- и екзотоксини, следователно няма клинични симптоми, когато се заразят. Тъй като МВТ се размножава и тъканите стават по-чувствителни към туберкулопротеини, се появяват първите признаци на инфекция (положителна реакция към туберкулин).

Службата се размножава чрез просто разделяне на две клетки. Цикълът на деление - 14-18 часа. Понякога възпроизвеждането се осъществява чрез пъпкуване, рядко разклоняване.

Службата е много устойчива на екологични фактори. Извън тялото, те запазват своята жизнеспособност в продължение на много дни, във вода - до 5 месеца. Но пряката слънчева светлина убива офиса за час и половина, а ултравиолетовите лъчи за 2-3 минути. Кипящата вода причинява смъртта на офиса във влажна слюнка след 5 минути, в сухи - след 25 минути. Дезинфектанти, съдържащи хлор, убиват MBT в рамките на 5 часа.

MBT, абсорбиран от макрофагите в процеса на фагоцитоза, запазват жизнеспособността си за дълго време и могат да причинят заболяване след няколко години безсимптомно съществуване.

MBT може да образува L-форми с намалена метаболитна скорост и намалена вирулентност. L-формите могат да продължават (персистират) в тялото за дълго време и да индуцират (предизвикват) имунитет на туберкулоза.

Службата може да съществува под формата на много малки филтрируеми форми, които са изолирани от пациенти, които приемат противотуберкулозни лекарства за дълго време.

Патогенеза и патологична анатомия Edit

В засегнатите от туберкулоза органи (бели дробове, лимфни възли, кожа, кости, бъбреци, черва и др.) Се развива специфично „студено” туберкулозно възпаление, което е предимно грануломатозно по характер и води до образуване на множество туберкули с тенденция към разпадане - туберкула.

Първична туберкулоза и инфекция на туберкулозната инфекция

Първичната човешка инфекция в офиса обикновено се среща от въздуха. Други пътища за влизане - хранителни, контактни и трансплацентарни - са много по-рядко срещани.

Дихателната система е защитена от проникването на микобактерии чрез мукоцилиарния клирънс (секреция на слуз от чашките на дихателните пътища, която залепва приетите микобактерии и по-нататъшното елиминиране на микобактериите чрез вълнообразни колебания на ресничкия епител). Нарушаването на мукоцилиарния клирънс от остри и хронични възпаления на горните дихателни пътища, трахеята и големите бронхи, както и под въздействието на токсични вещества прави възможно навлизането на микобактерии в бронхиолите и алвеолите, след което вероятността от инфекция и туберкулоза е значително повишена.

Възможността за инфекция от хранителния път се дължи на състоянието на чревната стена и нейната абсорбционна функция.

Причинителите на туберкулозата не отделят екзотоксин, който да стимулира фагоцитозата. Възможностите за фагоцитоза на микобактериите на този етап са ограничени, така че наличието на малко количество патоген в тъканите не се появява веднага. Микобактериите са извън клетките и се размножават бавно, а тъканите запазват нормална структура за известно време. Това състояние се нарича "латентен микробизъм". Независимо от първоначалната локализация с течението, лимфата навлиза в регионалните лимфни възли, след което се разпространява през тялото - появява се първична (задължителна) микобактериемия. Микобактериите се задържат в органите с най-развито микроциркулационно легло (бели дробове, лимфни възли, кортикален слой на бъбреците, епифизи и метафизи на тубулни кости, ампуларно-фибриални отделения на фалопиевите тръби, увеалния тракт на окото). Тъй като патогенът продължава да се размножава и имунитетът все още не е формиран, популацията на патогена се увеличава значително.

Въпреки това, фагоцитозата започва на мястото на голям брой микобактерии. Първоначално патогените започват да фагират и унищожават полинуклеарни левкоцити, но неуспешно - всички умират, като влязат в контакт с офиса поради слаб бактерициден потенциал.

След това макрофагите са свързани с МБТ фагоцитоза. Обаче, МВТ синтезира АТР-положителни протони, сулфати и фактори на вирулентност (фактори на корда), което води до нарушаване на функцията на липозомите на макрофагите. Образуването на фаголизозоми става невъзможно, затова лизозомните макрофагови ензими не могат да повлияят абсорбираните микобактерии. МБТ се намират вътреклетъчно, продължават да растат, размножават се и все повече и повече увреждат клетката-приемник. Макрофагът постепенно умира и микобактериите влизат отново в извънклетъчното пространство. Този процес се нарича "непълна фагоцитоза".

Придобит клетъчен имунитет Edit

В основата на придобития клетъчен имунитет е ефективното взаимодействие на макрофагите и лимфоцитите. От особено значение е контактът на макрофагите с Т-хелпери (CD4 +) и Т-супресори (CD8 +). Макрофагите, които са абсорбирали МВТ, експресират микобактериални антигени (под формата на пептиди) на тяхната повърхност и освобождават интерлевкин-1 (IL-1) в междуклетъчното пространство, което активира Т-лимфоцитите (CD4 +). От своя страна, Т-хелперните клетки (CD4 +) взаимодействат с макрофаги и възприемат информация за генетичната структура на патогена. Сенсибилизирани Т-лимфоцити (CD4 + и CD8 +) секретират хематаксини, гама-интерферон и интерлевкин-2 (IL-2), които активират миграцията на макрофаги към местоположението на МБТ, повишават ензимната и цялостната бактерицидна активност на макрофагите. Активираните макрофаги интензивно произвеждат реактивни кислородни видове и водороден пероксид. Това е така наречената кислородна експлозия; действа върху патогена на фагоцитозна туберкулоза. При едновременно излагане на L-аргинин и тумор некрозис-фактор-алфа се образува азотен оксид NO, който има и антимикробен ефект. В резултат на всички тези процеси, разрушителното действие на МБТ върху фаголизозомите отслабва и бактериите се разрушават от лизозомни ензими. С адекватен имунен отговор, всяко следващо поколение макрофаги става все по-имунокомпетентно. Медиаторите, отделяни от макрофагите, също активират В-лимфоцитите, отговорни за синтеза на имуноглобулини, но тяхното натрупване в кръвта не влияе на резистентността на организма към МБТ. Но B-лимфоцитното производство на опсониращи антитела, които обгръщат микобактериите и стимулират тяхното залепване, е полезно за по-нататъшно фагоцитоза.

Увеличаването на ензимната активност на макрофагите и освобождаването на различни медиатори от тях може да доведе до появата на клетки със свръхчувствителност със забавен тип (PCHRT) към МВТ антигените. Макрофагите се трансформират в гигантски епителиоидни клетки на Пирогов-Лангханс, които участват в ограничаването на областта на възпалението. Образува се ексудативно-продуктивен и продуктивен туберкулозен гранулом, образуването на който показва добър имунен отговор на инфекцията и способността на организма да локализира микобактериалната агресия. В разгара на грануломатозната реакция в гранулома се намират Т-лимфоцити (преобладават), В-лимфоцити, макрофаги (извършват фагоцитоза, изпълняват ефекторни и ефекторни функции); макрофагите постепенно се трансформират в епителиоидни клетки (извършва се пиноцитоза и се синтезират хидролитични ензими). В центъра на гранулома може да се появи малка област от казеозна некроза, която се образува от тела на макрофаги, убити при контакт с офиса.

PCVT реакцията се появява 2-3 седмици след инфекцията и след 8 седмици се образува доста изразена клетъчна имунитет. След това, репродукцията на микобактериите се забавя, общият им брой намалява, специфичната възпалителна реакция спада. Но пълното елиминиране на патогена от фокуса на възпалението не настъпва. Останалите МБТ са локализирани вътреклетъчно (L-форми) и предотвратяват образуването на фаголизозоми, следователно те не са достъпни за лизозомни ензими. Такъв анти-туберкулозен имунитет се нарича нестерилен. Останалите МБТ поддържат популацията на сенсибилизирани Т-лимфоцити и осигуряват адекватно ниво на имунологична активност. По този начин човек може да поддържа МБТ в тялото си за дълго време или дори за цял живот. Когато имунитетът е отслабен, съществува заплаха от активиране на консервираната МБТ популация и болестта на туберкулозата.

Придобит имунитет към МБТ е намален при СПИН, захарен диабет, пептична язва, злоупотреба с алкохол и продължителна употреба на лекарства, както и по време на гладно, стресови ситуации, бременност, лечение с хормони или имуносупресори.

Като цяло, рискът от развитие на туберкулоза при новозаразено лице е около 8% през първите 2 години след инфекцията, като постепенно намалява през следващите години.

Появата на клинично значима туберкулоза Edit

В случай на недостатъчна активация на макрофагите, фагоцитозата е неефективна, размножаването на МБТ не се контролира и поради това възниква експоненциално. Фагоцитните клетки не се справят с обема на работата и масово умират. В същото време в екстрацелуларното пространство навлизат голям брой медиатори и протеолитични ензими, които увреждат съседните тъкани. Възниква един вид "втечняване" на тъканите, образува се специална хранителна среда, която насърчава растежа и размножаването на извънклетъчно разположените ILO.

Голяма популация от МБТ нарушава баланса в имунната защита: увеличава се броят на Т-супресорите (CD8 +), намалява имунологичната активност на Т-хелперите (CD4 +). На първо място, тя се увеличава драстично, а след това PCVT до МВТ антигени отслабва. Възпалителната реакция става обща. Проницаемостта на съдовата стена се увеличава, плазмените протеини, левкоцитите и моноцитите влизат в тъканите. Образуват се туберкулозни грануломи, в които преобладава казеозната некроза. Инфилтрацията на външния слой от полинуклеарни левкоцити, макрофаги и лимфоидни клетки се увеличава. Индивидуалните грануломи се сливат, общото количество туберкулозни лезии нараства. Първичната инфекция се трансформира в клинично изразена туберкулоза.

Основни клинични прояви Edit

Белодробната туберкулоза може да бъде асимптоматична или неподходяща за дълго време и може да бъде открита случайно по време на рентгенография на гърдите или рентгенография на гърдите. Фактът на засяване на тялото с микобактериална туберкулоза и формирането на специфична имунологична хиперреактивност могат да бъдат установени и при туберкулинови тестове.

В случаите, когато клинично се проявява туберкулоза, обикновено първите симптоми са неспецифични прояви на интоксикация: слабост, бледност, повишена умора, летаргия, апатия, ниска температура (около 37 С, рядко над 38), изпотяване, особено смущаващи пациента през нощта, загуба на тегло. Често се открива генерализиран лимфен възел или лимфаденопатия, ограничена до група лимфни възли - увеличаване на размера на лимфните възли. Понякога е възможно да се идентифицира специфична лезия на лимфните възли - "студено" възпаление.

В кръвта на пациенти с туберкулоза или осеменени с туберкулозни микобактерии, лабораторните тестове често показват анемия (намаляване на броя на червените кръвни клетки и съдържание на хемоглобин), умерена левкопения (намаляване на броя на левкоцитите). Някои експерти предполагат, че анемията и левкопенията при туберкулозна инфекция са следствие от въздействието на микобактериалните токсини върху костния мозък. Според друга гледна точка, всичко е строго обратното - микобактерията туберкулоза главно „атаки” главно върху отслабени индивиди - не непременно страдащи от клинично изразени имунодефицитни състояния, но обикновено с леко понижен имунитет; не е задължително да страдат от клинично тежка анемия или левкопения, но имат тези параметри близо до долната граница на нормата и т.н. В тази интерпретация анемията или левкопенията не е пряка последица от туберкулозна инфекция, а, напротив, предпоставка за възникването му и съществуващ (преморбиден) фактор преди заболяването.

По-нататък, в хода на развитието на болестта, повече или по-малко очевидни симптоми на засегнатия орган се присъединяват. При белодробна туберкулоза това е кашлица, отделяне на слюнка, хрипове в белите дробове, понякога затруднено дишане или болка в гърдите (обикновено показващо прилепване на туберкулозен плеврит), хемоптиза. При чревна туберкулоза - тези или други нарушения на чревната функция, запек, диария, кръв в изпражненията и др. По правило (но не винаги), увреждането на белите дробове е първоначално, а други органи са засегнати вторично чрез хематогенно разпространение. Но има случаи на развитие на туберкулоза на вътрешните органи или туберкулозен менингит без никакви настоящи клинични или рентгенологични признаци на белодробни лезии и без такава история на лезии.

Предотвратяване Редактиране

Основната превенция на туберкулозата днес е ваксината БЦЖ (БЦЖ). Обикновено се поставя в родилно отделение през първите дни от живота на детето. На 6-7 години с отрицателна реакция, Манту се реваксинира.

Също така, с драматична промяна в реакцията на Манту за една година (т. Нар. "Завой"), на фтизиатрик може да се предложи профилактична химиотерапия с няколко лекарства, обикновено в комбинация с хепатопротектори.

Лечение Редактиране

Лечението на туберкулозата е сложен въпрос, който изисква много време и търпение, както и интегриран подход.

В основата на лечението на туберкулозата днес е многокомпонентната противотуберкулозна химиотерапия. В началото на анти-туберкулозната химиотерапия е разработен и предложен трикомпонентна схема на лечение от първа линия:

Тази схема се превърна в класика. Тя царува във фтизиологията в продължение на много десетилетия и позволява да спаси живота на голям брой пациенти с туберкулоза. В същото време, във връзка с повишаването на резистентността на микобактериалните щамове, изолирани от пациентите, стана необходимо да се засилят режимите на анти-туберкулозната химиотерапия. В резултат на това беше разработена четиристранна схема за първа линия на химиотерапия:

В много центрове, специализирани в лечението на туберкулоза, днес те предпочитат да използват още по-мощна петкомпонентна схема, като добавят към споменатата четирикомпонентна схема флуорохинолоново производно, например, ципрофлоксацин.

Във всеки режим (4- или 5-компонент) най-токсичният аминогликозиден компонент (стрептомицин или канамицин) обикновено се отменя след няколко месеца терапия, за да се избегне развитието на необратима глухота и лезии на вестибуларния апарат.

Ако, въпреки че 4-5 компонентния химиотерапевтичен режим, микобактериите все още развиват резистентност към един или няколко използвани химиотерапевтични лекарства, тогава се използват химиотерапевтични препарати втора линия - етамбутол, циклосерин, капреомицин и др.

В допълнение към химиотерапията, голямо внимание трябва да се обърне на интензивното, висококачествено и разнообразно хранене на пациенти с туберкулоза, повишаване на теглото с намалено тегло, корекция на хиповитаминоза, анемия, левкопения (стимулиране на еритро- и левкопоеза). Пациентите с туберкулоза, страдащи от алкохолизъм или наркомания, трябва да преминат детоксикация преди началото на анти-туберкулозната химиотерапия.

Незаменим компонент в лечението на туберкулоза е стимулирането на Т-клетъчния имунитет. Това е особено важно, тъй като противотуберкулозните лекарства имат само туберкулостатично, но не туберкулоцидно действие и без помощта на имунитет на цитотоксични Т-клетки, никаква химиотерапия не може да излекува туберкулозата. Използват се левамизол, тимусни препарати и др. Пациенти с туберкулоза, които получават имуносупресивни лекарства за всякакви индикации, се опитват да намалят дозите или напълно да ги отменят, намалявайки степента на имуносупресия, ако клиничната ситуация на заболяването, което изисква имуносупресивна терапия, позволява. Показано е, че пациентите с HIV инфекция и туберкулоза имат специфична анти-HIV терапия паралелно с туберкулозата.

Глюкокортикоидите при лечение на туберкулоза се използват много ограничено поради силния иммуносупресивен ефект. Основната индикация за предписване на глюкокортикоиди е силно, остро възпаление, тежка интоксикация и др. В същото време, глюкокортикоидите се предписват за сравнително кратък период от време, в минимални дози и само на фона на мощна (5-компонентна) полихимиотерапия.

Много важна роля в лечението на туберкулозата играе и спа лечението. Отдавна е известно, че Mycobacterium tuberculosis не харесва добрата оксигенация и предпочита да се установи в относително слабо оксидираните върхове на белите дробове. Подобряването на белодробната оксигенация, наблюдавано с интензифицирането на дишането в тънкия въздух на планинските курорти, допринася за инхибирането на растежа и размножаването на микобактериите. За същата цел (създаване на състояние на хипероксигениране на места, където се натрупват микобактерии) понякога се използва хипербарна оксигенация и т.н.

Хирургичният метод за лечение на туберкулоза не е напълно изгубил своето значение - при напреднали случаи може да е полезно да се приложи изкуствен пневмоторакс, да се отстранят засегнатите белите дробове или неговия лоб, да се източи пещерата и т.н.

Епидемиология Редактиране

Понастоящем 9 милиона души по света се разболяват от туберкулоза всяка година, от които 3 милиона умират от усложненията. В Русия смъртността от туберкулоза е 18 на 100 хиляди жители годишно, така че около 25 000 души умират от туберкулоза годишно. В Европа смъртността от туберкулоза е 3 пъти по-малка [1].

туберкулоза

Туберкулозата (от латински. Tuberculum - tubercle) е широко разпространена в света инфекциозна болест на хората и животните, причинена от различни видове микобактерии, като правило, Mycobacterium tuberculosis (бацила на Кох) [1]. Туберкулозата обикновено засяга белите дробове, по-рядко засягащи други органи и системи. Микобактерията туберкулоза се предава от въздушни капчици при говорене, кашлица и кихане на пациента [2]. Най-често, след заразяване с микобактерии, заболяването протича в безсимптомна, латентна форма (тубилизация), но около един от десет [източник не са посочени 428 дни] латентна инфекция в крайна сметка се превръща в активна форма.

Класическите симптоми на белодробна туберкулоза са продължителна кашлица с храчки, понякога с хемоптиза, появяващи се в по-късни стадии, треска, слабост, нощни изпотявания и значителна загуба на тегло.

Има отворени и затворени форми на туберкулоза. При отворена форма в храчките или в други естествени секрети на пациента (урина, свиване, рядко - фекалии) се открива микобактерия туберкулоза. Отворената форма включва и тези видове респираторна туберкулоза, при които, дори и при липса на бактериална екскреция, има ясни признаци на съобщението за лезията с външната среда: кухина (гниене) в белия дроб, бронхиална туберкулоза (особено язвена форма), бронхиална или гръдна фистула, горна туберкулоза t дихателни пътища. Ако пациентът не спазва хигиенните предпазни мерки, той може да стане инфекциозен за другите. При "затворената" форма на туберкулоза, микобактериите в храчките не се откриват по наличните методи, пациентите с тази форма не са епидемиологично опасни или имат малка опасност за другите.

Туберкулозната диагностика се основава на флуорография и рентгенография на засегнатите органи и системи, микробиологично изследване на различни биологични материали, кожен туберкулинов тест (Mantoux тест), както и метода на молекулярно-генетичен анализ (PCR метод) и др. най-малко шест месеца. Лицата, които са в контакт с пациента, се изследват чрез флуорография или чрез реакция на Манту, с възможност за предписване на профилактично лечение с противотуберкулозни лекарства.

Забележими затруднения при лечението на туберкулоза се появяват, когато причинителят е устойчив на противотуберкулозни лекарства от основната и по-рядко резервна серия, която може да бъде открита само чрез микробиологично изследване. Резистентността към изониазид и рифампицин също може да се установи чрез PCR. Профилактиката на туберкулозата се основава на скринингови програми, професионални прегледи, както и на ваксинация на деца с ваксина БЦЖ или БЦЖ-М.

Смята се, че M. tuberculosis е заразен с около една трета от световното население, [3] и приблизително всяка секунда има нов случай на инфекция. [4] Делът на хората, които се разболяват от туберкулоза всяка година по света, не се променя или намалява, но поради нарастването на населението абсолютният брой на новите случаи продължава да нараства. [4] През 2007 г. имаше 13,7 милиона случая на хронична активна туберкулоза, 9,3 милиона нови случаи и 1,8 милиона смъртни случая, главно в развиващите се страни. Освен това все повече хора в развитите страни се заразяват с туберкулоза, защото имунната им система е отслабена от употребата на имуносупресивни лекарства, злоупотреба с вещества и особено по време на ХИВ инфекцията. Разпространението на туберкулозата в цял свят е неравномерно, около 80% от населението в много азиатски и африкански страни има положителен туберкулинов тест и само 5-10% от населението на САЩ е с положителен резултат. [1] Според някои данни процентът на заразяване на възрастни в Русия е приблизително 10 пъти по-висок, отколкото в развитите страни. [6]

Остарялото име на белодробна туберкулоза е заболяване (от думата wither). Думата туберкулоза е използвана преди като име за туберкулоза на бъбреците и някои други вътрешни паренхимни органи (черен дроб, далак) и жлези (например, слюнка). Външната туберкулоза (кожа, лигавици, лимфни възли) се нарича скрофула.

За човек болестта е социално зависима. [7] До 20-ти век туберкулозата е почти неизлечима. В момента е разработена цялостна програма за идентифициране и лечение на болестта в ранните етапи на нейното развитие. [8] [9]

Съдържанието

Историческа информация

Дълго преди откриването на естеството на инфекциозните заболявания се предполага, че туберкулозата е заразна болест. В Вавилонския кодекс Хамураби е залегнало правото на развод от болна жена, която има симптоми на белодробна туберкулоза. В Индия, Португалия и Венеция имаше закони, изискващи докладване на всички такива инциденти.

През 17-ти век Франсис Силвиус първо свързва грануломите, открити в различни тъкани по време на аутопсията, с признаци на консумация.

През 1819 г. френският лекар Рене Ланек предлага метод за аускултация на белите дробове, който е от голямо значение за разработването на методи за диагностициране на туберкулоза.

През 1822 г. английският лекар Джеймс Карсън изрази идеята и направи първия, но неуспешен опит за лечение на белодробна туберкулоза с изкуствен пневмоторакс (чрез въвеждане на въздух в плевралната кухина). [10] Шест десетилетия по-късно, през 1882 г., италианецът Карло Форланини успя да приложи този метод на практика. А. Н. Рубел е първият, който прилага изкуствен пневмоторакс в Русия през 1910 година.

През 1863 г. Херман Бремер основава в Германия санаториум за туберкулоза.

През 1865 г. френският морски лекар Жан-Антуан Вилмен наблюдава разпространението на туберкулоза на кораб от един болен моряк. Като доказателство за инфекциозния характер на лекаря събрали храчките на пациентите и го накиснали в постелята за морски свинчета. Заушката се разболява от туберкулоза и умира - изследователят доказа, че туберкулозата е заразно („вирулентно“) заболяване. Инфекциозният характер на туберкулозата е потвърден от германския патолог Юлиус Конхайм през 1879 година. Той поставя части от органи от пациенти с туберкулоза в предната камера на окото на заек и наблюдава образуването на туберкулозни туберкули.

През 1868 г. германският патолог Теодор Лангханс открил гигантски клетки в туберкулозния туберкул, наречен по-късно на него.

През 1882 г. в Германия Роберт Кох, след 17 години работа в лабораторията, открил причинителя на туберкулоза, който се наричал бацил Кох (BC). Той намери патоген при микроскопско изследване на храчките на пациент с туберкулоза след оцветяване на лекарството с весувина и метиленово синьо. Впоследствие той изолира чистата култура на патогена и го причинява на туберкулоза при опитни животни. Понастоящем лекарите от туберкулоза използват термина MBT (Mycobacterium tuberculosis).

През 1882-1884 г. Франц Зил и Фридрих Нелсен (Германия) предложиха ефективен метод за оцветяване на устойчива на киселини Mycobacterium tuberculosis.

През 1887 г. в Единбург е открит първият туберкулозен диспансер.

През 1890 г. Роберт Кох за първи път получава туберкулин, който той описва като "водно-глицеринов екстракт от туберкулозни култури". За диагностични цели Koch предлага подкожен тест с въвеждането на туберкулин. На конгреса на лекарите в Берлин Кох докладва за възможния превантивен и дори терапевтичен ефект на туберкулин, тестван при експерименти на морски свинчета и прилаган към себе си и своя колега (който по-късно станал негова съпруга). Година по-късно в Берлин е направено официално заключение за високата ефикасност на туберкулина при диагностициране, но терапевтичните свойства на туберкулина са описани като противоречиви, тъй като протичането на заболяването е било изострено.

През 1902 г. в Берлин се проведе първата международна конференция по туберкулоза.

През 1904 г. А. И. Абрикосов публикува творби, в които описва картина на фокални промени в белите дробове на рентгенограма при първоначалните прояви на туберкулоза при възрастни (фокусът на Абрикосов).

През 1907 г. австрийският педиатър Клеменс Пирке предложил тест за кожа с туберкулин, за да идентифицира хората, заразени с Mycobacterium tuberculosis, и въведе концепцията за алергия.

През 1910 г. Чарлс Манту (Франция) и Феликс Мендел (Германия) предложиха вътрекорен метод за прилагане на туберкулин, който в диагностични термини се оказа по-чувствителен от кожен.

През 1912 г. изследователят Антон Гон (Австро-Унгария) описва калцифициран първичен туберкулозен фокус (фокусът на Gon).

През 1919 г. микробиологът Алберт Калмет и ветеринарният лекар Камил Герин (и двете от Франция) създадоха ваксинален щам Mycobacterium tuberculosis за ваксинация срещу туберкулоза на хора. Щамът е наречен "Bacillus Calmette - Guerin (Bacilles Calmette-Guerin, BCG)". За първи път ваксината БЦЖ е въведена на новородено дете през 1921 година.

През 1925 г. Калмет предава на проф. Л. А. Тарасевич щам на ваксината БЦЖ, наречена БЦГ-1. След три години експериментално и клинично проучване беше установено, че ваксината е относително безвредна. Смъртността от туберкулоза сред ваксинираните деца в среда на бактериални носители е по-малка, отколкото сред неваксинираните. През 1928 г. се препоръчва да се ваксинират BCG новородени от огнища на туберкулозна инфекция. От 1935 г. ваксинацията започва да се извършва в голям мащаб не само в градовете, но и в селските райони. В средата на 50-те години ваксинацията на новородените става задължителна. До 1962 г., предимно е извършена орална ваксинация на новородени, от 1962 г. е използван по-ефективен интрадермален метод за прилагане на ваксината за ваксинация и реваксинация. През 1985 г. за ваксиниране на новородени с обременен постнатален период е предложена ваксина БЦЖ-М, която прави възможно да се намали антигенното натоварване на ваксинираните.

От средата на 30-те години на миналия век се използва ектомия на туберкулозата, засегната от белите дробове.

През 1943 г. Зелман Ваксман, заедно с Алберт Шац, получил стрептомицин, първото антимикробно лекарство, което имало бактериостатичен ефект върху микобактерията туберкулоза. Интересно е да се отбележи, че през първите години на употреба стрептомицинът има изключително висока антитуберкулозна активност: дори зачервяване от флакона, където преди е бил разположен лиофизат на лекарството, има клиничен ефект. Но след само 10 години, ефективността на лекарството е намаляла значително, а сега клиничният му ефект е минимален. До края на 20-ти век, диапазонът от антибактериални лекарства, използвани в фтизиатрията, значително се е разширил.

епидемиология

Според информация на СЗО, около 2 милиарда души, една трета от общото население на света, са заразени. [12] Понастоящем 9 милиона души по света се разболяват от туберкулоза всяка година, от които 3 милиона умират от усложненията. (Според други данни, 8 милиона души боледуват от туберкулоза всяка година, а 2 милиона умират. [13])

В Украйна през 1995 г. СЗО обяви епидемия от туберкулоза.

Отбелязва се, че честотата на туберкулоза зависи от неблагоприятните условия (стрес натоварване), както и от индивидуалните характеристики на човешкото тяло (например, върху кръвната група и възрастта на болния). От общо случаите доминира възрастовата група от 18 до 26 години. [14]

Въпреки това, въпреки този факт, в страните, където честотата на туберкулозата е намаляла значително - като Америка - статистическата група на възрастните хора е станала доминираща сред болните. [15]

Съществуват няколко фактора, които карат човек да бъде по-податлив на туберкулоза:

• ХИВ е станал най-значимият в света;
• Пушенето (особено повече от 20 цигари на ден) увеличава шансовете за туберкулоза с 2-4 пъти [16];
• Диабет. [17]

Туберкулоза в Русия

През 2007 г. са наблюдавани 117 738 пациенти с новодиагностицирана туберкулоза в активна форма в Русия (82,6 на 100 хил. От населението), което е с 0,2% по-високо в сравнение с 2006 г.

През 2009 г. в Русия са регистрирани 105 550 случая на новодиагностицирана активна туберкулоза (107 988 случая през 2008 г.). Честотата на туберкулозата е 74,26 на 100 хил. Души (през 2008 г. - 75,79 на 100 хил. Души). [18]

Най-високите нива на заболеваемост през 2009 г., както и през предходните години, са отбелязани в Далечния изток (124,1), Сибирския (100,8), Уралския (73,6) федерален окръг. В петнадесет субекти от Руската федерация заболеваемостта е 1,5 пъти или по-висока от средната за страната: Еврейската автономна област (159,5), Амурската област (114,4), Омската област (112,0), Кемеровска област (110,9), Иркутска област. (101.2), Новосибирск (98.10), Курган (94.94), Сахалин (94.06), Република Тива (164.2), Бурятия (129.8), Хакасия (103.6), Алтай (97,45), Приморски (188,3), Хабаровски (110,0) и Алтайски територии (102,1).

Сред всички новодиагностицирани пациенти с туберкулоза, бациловите пациенти (бактериални екскрети) през 2007 г. възлизат на 40% (47 249 души, процентът е 33,15 на 100 хил. Души).

В Русия смъртността от туберкулоза през 2007 г. е 18,1 души на 100 хиляди жители (7% по-ниска от 2006 г.), като по този начин около 25 000 души умират от туберкулоза годишно (средно в Европа смъртността от туберкулоза) t около 3 пъти по-малко). В структурата на смъртността от инфекциозни и паразитни болести в Русия делът на смъртните случаи от туберкулоза е 70%. [19]

Според официалната статистика смъртността от туберкулоза през януари - септември 2011 г. намалява със 7.2% в сравнение със същия период на 2010 г. [20].

Туберкулоза в Беларус

В Беларус туберкулозата ежегодно засяга около 5 хиляди души. [21] Антитуберкулозната ваксина едновременно сериозно намали детската заболеваемост, която продължава да бъде една от най-ниските в постсъветското пространство.

Туберкулоза в Украйна

В Украйна епидемията от туберкулоза премина в категорията на национален проблем, тъй като е трудно да се управлява. Днес това заболяване обхваща около 700 хиляди души, от които 600 хиляди са в профила на диспансера, включително 142 хиляди с отворена форма на туберкулоза. Официално броят на пациентите с туберкулоза надхвърля 1% от населението, но експертите не без основание смятат, че действителният брой на пациентите се различава значително от официалната статистика. Всяка година броят на пациентите се увеличава с 40 хиляди, 10 хиляди умират годишно. [22]

карта

Епидемиологични карти

През 2007 г. разпространението на туберкулозата на 100 000 души е било най-високо в Африка на юг от Сахара и също относително високо в Азия. [5]

Гъстотата на ежегодното откриване на нови случаи на туберкулоза е 22 страни, които според СЗО съставляват 80% от всички нови случаи на туберкулоза. 2007.

Честотата на туберкулоза в света. Случаи на 100 хиляди жители:> 300; 200-300; 100-200; 50-100; [23]

Тежестта на туберкулозата в света. През 2010 г. почти една трета от населението е заразено с Mycobacterium tuberculosis.

Патоген - Mycobacterium tuberculosis (МБТ)

Причинителите на туберкулозата са микобактерии - киселинно-устойчиви бактерии от рода Mycobacterium. Известни са общо 74 вида микобактерии. Те са широко разпространени в почвата, водата, сред хората и животните. Въпреки това, човешката туберкулоза причинява условно изолиран комплекс, който включва Mycobacterium tuberculosis (човешки вид), Mycobacterium bovis (говеда), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (щам BCG от говеда), Mycobacterium microti, Mycobacterium canettii Наскоро тя включва Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, филогенетично релевантни за Mycobacterium microti и Mycobacterium bovis.

Туберкулозата, причинена от различни видове микобактерии, е доста различна. Основният вид, характерен за Mycobacterium tuberculosis (MBT), е патогенност, която се проявява в вирулентност. Вирулентността може да варира значително в зависимост от факторите на околната среда и да се проявява по различни начини в зависимост от състоянието на микроорганизма, който е подложен на бактериална агресия.

Патогенеза и патологична анатомия

В засегнатите от туберкулоза органи (бели дробове, пикочна система, лимфни възли, кожа, кости, черва и др.) Се развива специфично „студено” туберкулозно възпаление, което е предимно грануломатозно и води до образуване на множество туберкули с тенденция към разпадане.

Първична инфекция с Mycobacterium tuberculosis и латентен курс на туберкулозна инфекция

От голямо значение е първичната локализация на инфекциозния фокус. Разграничават се следните начини за предаване на туберкулоза:

• Airborne. Mycobacterium tuberculosis навлиза във въздуха с капки при кашлица, при говорене и кихане на пациент с активна туберкулоза. При вдишване тези капчици с микобактерии влизат в белите дробове на здрав човек. Това е най-често срещаният път на инфекция.
• Храносмилателен. Проникването става през храносмилателния тракт. Специални експерименти върху животни показват, че хранителният метод изисква значително по-голям брой микобактерии, отколкото при аерогенна инфекция. [източник не е посочен 466 дни] Ако една или две микобактерии са достатъчни при вдишване, тогава замърсяването на храните изисква стотици микроби. [източник не е посочен 466 дни]
• Pin. Описани са случаи на инфекция през конюнктивата на очите на малки деца и възрастни. В същото време се откриват остър конюнктивит и възпаление на разкъсващия сак. Инфекцията чрез туберкулоза през кожата е рядкост.
• Вътрематочна инфекция с туберкулоза. Възможността за инфекция на феталната туберкулоза по време на феталния живот е установена при група деца, починали в първите дни след раждането. [източник не е посочен 466 дни] Инфекцията възниква или когато плацентата е заразена с туберкулоза, или когато плацентата е инфектирана по време на раждането с майка, страдаща от туберкулоза. Този начин на заразяване с туберкулоза е изключително рядък.

Дихателната система е защитена от проникването на микобактерии чрез мукоцилиарния клирънс (секреция на слуз от чашките на дихателните пътища, която залепва приетите микобактерии и по-нататъшното елиминиране на микобактериите чрез вълнообразни колебания на ресничкия епител). Нарушаването на мукоцилиарния клирънс при остри и хронични възпаления на горните дихателни пътища, трахеята и големите бронхи, както и под въздействието на токсични вещества прави възможно навлизането на микобактерии в бронхиолите и алвеолите, след което вероятността от инфекция и туберкулоза се увеличава значително.

Възможността за инфекция от хранителния път се дължи на състоянието на чревната стена и нейната абсорбционна функция.

Туберкулозните патогени не отделят екзотоксин, който да стимулира фагоцитозата. Възможностите за фагоцитоза на микобактериите на този етап са ограничени, така че наличието на малко количество патоген в тъканите не се появява веднага. Микобактериите са извън клетките и се размножават бавно, а тъканите запазват нормална структура за известно време. Това състояние се нарича "латентен микробизъм". Независимо от първоначалната локализация, те влизат в регионалните лимфни възли с лимфен поток, а след това се разпространяват лимфогенно в цялото тяло - първична (задължителна) микобактериемия. Микобактериите се задържат в органи с най-развито микроциркулаторно легло (бели дробове, лимфни възли, кортикален слой на бъбреците, епифизите и метафизата на тубуларните кости, ампуларно-фибриалните отделения на фалопиевите тръби, увеалния тракт на окото). Тъй като патогенът продължава да се размножава и имунитетът все още не е формиран, популацията на патогена се увеличава значително. [24]

Въпреки това, фагоцитозата започва на мястото на голям брой микобактерии. Първоначално патогените започват да фагоцитират и унищожават полинуклеарни левкоцити, но неуспешно - всички умират, когато влязат в контакт с офиса поради слаб бактерициден потенциал.

След това макрофагите са свързани с МБТ фагоцитоза. Обаче, МВТ синтезират АТР-положителни протони, сулфати и фактори на вирулентност (фактори на кордовете), което води до нарушаване на функцията на липозомите на макрофагите. Образуването на фаголизозоми става невъзможно, поради което лизозомните макрофагови ензими не могат да повлияят на абсорбираните микобактерии. МБТ се намират вътреклетъчно, продължават да растат, размножават се и все повече увреждат клетката-гостоприемник. Макрофагът постепенно умира и микобактериите влизат отново в извънклетъчното пространство. Този процес се нарича "непълна фагоцитоза".

Придобит клетъчен имунитет

В основата на придобития клетъчен имунитет е ефективното взаимодействие на макрофагите и лимфоцитите. От особено значение е контактът на макрофагите с Т-хелпери (CD4 +) и Т-супресори (CD8 +). Макрофагите, които са абсорбирали МВТ, експресират микобактериални антигени (под формата на пептиди) на тяхната повърхност и освобождават интерлевкин-1 (IL-1) в междуклетъчното пространство, което активира Т-лимфоцитите (CD4 +). От своя страна, Т-хелперните клетки (CD4 +) взаимодействат с макрофаги и възприемат информация за генетичната структура на патогена. Сенсибилизирани Т-лимфоцити (CD4 + и CD8 +) отделят хемотоксини, гама-интерферон и интерлевкин-2 (IL-2), които активират миграцията на макрофаги към местоположението на МБТ, повишават ензимната и цялостната бактерицидна активност на макрофагите. Активираните макрофаги интензивно произвеждат реактивни кислородни видове и водороден пероксид. Това е така наречената кислородна експлозия; Засяга патогена на фагоцитозна туберкулоза. При едновременно излагане на L-аргинин и тумор некрозис-фактор-алфа се образува азотен оксид NO, който има и антимикробен ефект. В резултат на всички тези процеси, разрушителният ефект на МБТ върху фаголизозомите отслабва и бактериите се разрушават от лизозомни ензими. С адекватен имунен отговор, всяко следващо поколение макрофаги става все по-имунокомпетентно. Медиаторите, отделяни от макрофагите, също активират В-лимфоцитите, отговорни за синтеза на имуноглобулини, но тяхното натрупване в кръвта не влияе на резистентността на организма към МБТ. Но B-лимфоцитното производство на опсониращи антитела, които обгръщат микобактериите и стимулират тяхното залепване, е полезно за по-нататъшно фагоцитоза.

Увеличаването на ензимната активност на макрофагите и освобождаването на различни медиатори от тях може да доведе до появата на клетки с повишена чувствителност (GST) към МВТ антигени. Макрофагите се трансформират в гигантски епителиоидни клетки на Langhans, които участват в ограничаването на областта на възпалението. Образува се ексудативно-продуктивен и продуктивен туберкулозен гранулом, образуването на който показва добър имунен отговор на инфекцията и способността на организма да локализира микобактериалната агресия. В разгара на грануломатозната реакция в гранулома се намират Т-лимфоцити (преобладават), В-лимфоцити, макрофаги (извършват фагоцитоза, изпълняват ефекторни и ефекторни функции); макрофагите постепенно се трансформират в епителиоидни клетки (извършва се пиноцитоза и се синтезират хидролитични ензими). В центъра на гранулома може да се появи малка част от казеозната некроза, която се образува от телата на макрофагите, които са умрели по време на контакт със Службата.

Реакцията на ХЗТ се появява 2-3 седмици след инфекцията и след 8 седмици се образува доста изразена клетъчна имунитет. След това, репродукцията на микобактериите се забавя, общият им брой намалява, специфичната възпалителна реакция спада. Но пълното елиминиране на патогена от фокуса на възпалението не настъпва. Останалите МБТ са локализирани вътреклетъчно (L-форми) и предотвратяват образуването на фаголизозоми, следователно те не са достъпни за лизозомни ензими. Такъв анти-туберкулозен имунитет се нарича нестерилен. Останалите МБТ поддържат популацията на сенсибилизирани Т-лимфоцити и осигуряват адекватно ниво на имунологична активност. Така човек може да поддържа МБТ в тялото си за дълго време или дори цял живот. С отслабването на имунитета, съществува заплаха от активиране на останалата част от населението на службата и болестта на туберкулозата.

Придобит имунитет към МБТ е намален при СПИН, захарен диабет, пептична язва, злоупотреба с алкохол и продължителна употреба на лекарства, както и по време на гладно, стресови ситуации, бременност, лечение с хормони или имуносупресори.

Като цяло, рискът от развитие на туберкулоза при новозаразено лице е около 8% през първите 2 години след инфекцията, като постепенно намалява през следващите години.

Появата на клинично значима туберкулоза

В случай на недостатъчна активация на макрофагите, фагоцитозата е неефективна, размножаването на офиса от макрофагите не се контролира и поради това възниква експоненциално. Фагоцитните клетки не се справят с количеството работа и масово умират. В същото време в екстрацелуларното пространство навлизат голям брой медиатори и протеолитични ензими, които увреждат съседните тъкани. Възниква един вид "втечняване" на тъканите, образува се специална хранителна среда, която насърчава растежа и размножаването на извънклетъчно разположените ILO.

Голяма популация от МБТ нарушава баланса в имунната защита: нараства броят на Т-супресорите (CD8 +), имунологичната активност на Т-хелперите (CD4 +) намалява. Първоначално тя се увеличава драстично и след това отслабва ХЗТ до антигените на офиса. Възпалителната реакция става обща. Проницаемостта на съдовата стена се увеличава, плазмените протеини, левкоцитите и моноцитите влизат в тъканите. Образуват се туберкулозни грануломи, в които преобладава казеозната некроза. Инфилтрацията на външния слой от полинуклеарни левкоцити, макрофаги и лимфоидни клетки се увеличава. Индивидуалните грануломи се сливат, общото количество туберкулозни лезии нараства. Първичната инфекция се трансформира в клинично изразена туберкулоза.

Клинични форми на туберкулоза

Най-често туберкулозата засяга дихателните органи (предимно белите дробове и бронхите) и урогениталната система. При остео-ставните форми на туберкулоза най-често се срещат лезии на гръбначния стълб и тазовите кости. С оглед на това се разграничават два основни вида туберкулоза: белодробна туберкулоза и екстра-белодробна туберкулоза.

Белодробна туберкулоза

Белодробната туберкулоза може да има различни форми:

Въз основа на степента на разпространение на белодробната туберкулоза има:

• латентна туберкулоза
• дисеминирана туберкулоза;
• милиарна туберкулоза;
• фокална (ограничена) туберкулоза;
• инфилтративна туберкулоза;
• казеозна пневмония;
• tuberkuloma;
• кавернозна туберкулоза;
• фибро-кавернозна туберкулоза;
• циротична туберкулоза.

Много по-рядко са плевралната туберкулоза, ларингеалната и трахеалната туберкулоза.

Екстрапулмонална туберкулоза

Екстрапулмоналната туберкулоза може да се локализира във всеки човешки орган. Различават се следните форми на извънбелодробна туберкулоза:

• Туберкулоза на храносмилателната система - най-често засяга дисталната тънко черво и сляпото черво;
• Туберкулоза на пикочно-половата система - увреждане на бъбреците, пикочните пътища, гениталните органи;
• Туберкулоза на централната нервна система и менингите - увреждане на гръбначния мозък и мозъка, мозъчната мозъчна обвивка (туберкулозен менингит);
• Туберкулоза на костите и ставите - най-често засяга костите на гръбначния стълб;
• Кожна туберкулоза;
• Туберкулоза на окото.

Основните клинични прояви

Белодробната туберкулоза може да бъде асимптоматична или нечувствителна за дълго време и може да бъде открита случайно по време на флуорография или рентгенография на гръдния кош. Фактът на засяване на тялото с микобактериална туберкулоза и формирането на специфична имунологична хиперреактивност могат да бъдат установени и при туберкулинови тестове.

В случаите, когато клинично се проявява туберкулоза, обикновено първите симптоми са неспецифични прояви на интоксикация: слабост, бледност, умора, летаргия, апатия, ниска температура (около 37 ° C, рядко над 38 °), изпотяване, особено смущаващи пациента през нощта, загуба на тегло Често се открива лимфаденопатия, генерализирана или ограничена до група лимфни възли - увеличаване на размера на лимфните възли. Понякога е възможно да се идентифицира специфична лезия на лимфните възли - "студено" възпаление.

В кръвта на пациенти с туберкулоза или осеменени с туберкулозни микобактерии, лабораторните тестове често показват анемия (намаляване на броя на червените кръвни клетки и съдържание на хемоглобин), умерена левкопения (намаляване на броя на левкоцитите). Някои експерти предполагат, че анемията и левкопенията при туберкулозна инфекция са следствие от въздействието на микобактериалните токсини върху костния мозък. Според друга гледна точка, всичко е строго обратното - микобактерията туберкулоза главно „атаки” главно върху отслабени индивиди - не непременно страдащи от клинично изразени имунодефицитни състояния, но като правило имат леко понижен имунитет; не е задължително да страдат от клинично тежка анемия или левкопения, но имат тези параметри близо до долната граница на нормата и т.н. При такава интерпретация анемията или левкопенията не са пряка последица от туберкулозна инфекция, а напротив, нейната предпоставка и съществуване преди болестния (преморбиден) фактор,

По-нататък, в хода на развитието на болестта, повече или по-малко очевидни симптоми на засегнатия орган се присъединяват. При белодробна туберкулоза това е кашлица, отделяне на храчки, хрипове в белите дробове, хрема, понякога затруднено дишане или болка в гърдите (което обикновено означава прилепване на туберкулозен плеврит), хемоптиза. При чревна туберкулоза - тези или други дисфункции на червата, запек, диария, кръв в изпражненията и т.н. Като правило (но не винаги), белодробните лезии са първични, а други органи са засегнати вторично чрез хематогенно разпространение. Но има случаи на развитие на туберкулоза на вътрешните органи или туберкулозен менингит без никакви настоящи клинични или рентгенологични признаци на белодробни лезии и без такава история на лезии.

предотвратяване

Основната превенция на туберкулозата днес е ваксината БЦЖ (БЦЖ). В съответствие с Националния календар за превантивна ваксинация ваксинацията се извършва в родилно отделение без противопоказания за първите 3-7 дни от живота на детето. На 7 и 14 години с отрицателна реакция на Манту и отсъствие на противопоказания се извършва реваксинация.

За да се открие туберкулоза в ранните стадии, всички възрастни трябва да преминат флуорографски преглед в клиниката най-малко 1 път годишно (в зависимост от професията, здравния статус и членството в различни "рискови групи"). Също така, с драматична промяна в реакцията на Манту в сравнение с предишната (т.нар. „Огъване“), на фтизиатрик може да се предложи профилактична химиотерапия с няколко лекарства, обикновено в комбинация с хепатопротектори и витамини от група В. [27]

Лечение на туберкулоза

Лечението на туберкулозата, особено на неговите извънпулмонални форми, е сложен въпрос, който изисква много време и търпение, както и интегриран подход.

Всъщност от самото начало на употребата на антибиотична терапия се появи феноменът на лекарствена резистентност. Феноменът е, че микобактериите нямат плазмиди, а популационната резистентност на микроорганизмите към антибактериални лекарства традиционно се описва в микробна клетка чрез наличието на R-плазмиди (от англ. Resistance-resistance). Въпреки това, въпреки този факт, бе отбелязано появата или изчезването на лекарствената резистентност в един щам МВТ. В резултат се оказа, че IS последователностите са отговорни за активиране или деактивиране на гените, отговорни за резистентността.

Видове лекарствена резистентност при причинителя на туберкулоза

Разграничаване на лекарствената резистентност:

Първично-резистентните микроорганизми включват щамове, изолирани от пациенти, които преди това не са получавали специфична терапия или които са получавали лекарства за един месец или по-малко. Когато е невъзможно да се изясни употребата на противотуберкулозни лекарства, се използва терминът „първоначална резистентност”. Ако резистентен щам е изолиран от пациент на фона на противотуберкулозната терапия, провеждана за един месец или повече, резистентността се счита за „придобита”. Честотата на първична лекарствена резистентност характеризира епидемиологичното състояние на популацията на причинителя на туберкулоза. Придобитата лекарствена резистентност сред новодиагностицираните пациенти се счита за резултат от неуспешно лечение - т.е. има фактори, които са довели до намаляване на системната концентрация на химиотерапевтичните лекарства в кръвта и тяхната ефективност, като едновременно с това задействат защитни механизми в микобактериалните клетки.

В структурата на лекарствената резистентност на микобактерията туберкулоза има:

1. Монорезистентност - резистентност към едно от противотуберкулозните лекарства, запазва се чувствителността към други лекарства. Когато се използва комплексна терапия, монорезистентността се открива много рядко и като правило стрептомицин (в 10-15% от случаите сред новодиагностицираните пациенти).
2. Полирезистентност - резистентност към две или повече лекарства.
3. Многократна лекарствена резистентност (MDR) - резистентност към изониазид и рифампицин едновременно (независимо от наличието на резистентност към други лекарства). Обикновено се съпровожда с резистентност към стрептомицин и т.н. В момента MDR на патогените на туберкулозата се е превърнал в епидемиологично опасно явление. Изчисленията показват, че откриването на патогени с MDR в повече от 6,6% от случаите (сред новодиагностицираните пациенти) изисква промяна в стратегията на Националната програма за туберкулоза. В Русия, според мониторинга на лекарствената резистентност, честотата на MDR сред но диагностицираните пациенти варира от 4 до 15%, сред рецидиви - 45–55%, а сред случаите на неуспешно лечение - до 80%.
4. Супер стабилност - мултирезистентност в комбинация с резистентност към флуорохинолони и към един от инжекционните препарати (канамицин, амикацин, капреомицин). Туберкулозата, причинена от щамове със свръхчувствителност, представлява пряка заплаха за живота на пациентите, тъй като останалите противотуберкулозни лекарства от втора линия нямат изразен ефект. От 2006 г. в някои страни е организиран мониторинг на разпространението на микобактериални щамове със свръхчувствителност. В чужбина е обичайно този вариант на MDR да се обозначава като XDR (Extreme drug resistance).
5. Кръстосана резистентност - когато появата на резистентност към едно лекарство води до резистентност към други лекарства. При M. tuberculosis резистентните мутации обикновено не са взаимосвързани. Особено често се открива кръстосана резистентност в рамките на една и съща група лекарства, например, аминогликозиди, което се дължи на същата "цел" на тази група лекарства. В годишния доклад на СЗО бе отбелязано рязко нарастване на множественото и мултирезистентност сред щамовете "Пекин" ("Пекин"). Глобалната тенденция е да се намали ефективността на антибактериалните лекарства.

Днес основата на лечението на туберкулоза е многокомпонентна анти-туберкулозна химиотерапия (J04 Anti-tuberculosis drugs).

Режим на третиране на три части

В началото на анти-туберкулозната химиотерапия е разработен и предложен трикомпонентна схема на лечение от първа линия:

Тази схема се превърна в класика. Тя царува във фтизиологията в продължение на много десетилетия и позволява да спаси живота на голям брой пациенти с туберкулоза, но днес се изчерпва под формата на висока ПАСК токсичност и невъзможност за продължителна употреба на стрептомицин.

Режим на лечение с четири части

В същото време, във връзка с повишаването на резистентността на микобактериалните щамове, изолирани от пациентите, стана необходимо да се засилят режимите на анти-туберкулозната химиотерапия. В резултат на това беше разработена четирикомпонентна първа линия химиотерапевтична схема (DOTS - стратегия, използвана за заразяване на доста чувствителни щамове):

Стрептомицин понякога се използва вместо етамбутол в схемата за лечение на туберкулоза от първа линия, а употребата на канамицин в схемата от първа линия, практикувана в страните от бившия СССР, е неприемлива от гледна точка на СЗО, тъй като нейното използване в такива случаи може да доведе до развитие на микобактериални щамове, устойчиви на аминогликозиди.

Тази схема е разработена от Карел Стибло (Холандия) през 80-те години. Към днешна дата, системата за лечение, т.нар. лекарства от първа линия (включително изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол) са често срещани в 120 страни, включително развитите страни.

В някои постсъветски страни (Русия, Украйна) редица специалисти смятат, че стратегията DOTS е недостатъчно ефективна и значително по-малка от гледна точка на цялостната стратегия за борба с туберкулозата, разработена и прилагана в СССР, която се основава на развитата мрежа от туберкулозни диспансери. [източник не е посочен 785 дни]

Независимо от това, в страните от бившия СССР туберкулозата с множествена лекарствена резистентност стана широко разпространена - MDR, резултатът от която е резултат от многогодишна практика при използване на нестандартни схеми за лечение на туберкулоза, както и евентуално неоправдана хоспитализация на пациенти в туберкулозни болници. инфекция на пациенти с резистентни щамове на микобактерии.

Режим на лечение с пет части

В много центрове, специализирани в лечението на туберкулоза, днес те предпочитат да използват още по-мощна петкомпонентна схема, като добавят към споменатата четирикомпонентна схема флуорохинолоново производно, например, ципрофлоксацин. Включването на лекарства от второ, трето и следващо поколение е от съществено значение за лечението на лекарствено-резистентни форми на туберкулоза. Режимът на лечение с лекарства от второто и следващите поколения предполага най-малко 20 месеца ежедневно лечение. Този режим е много по-скъп от лечението от първа линия и се равнява на около 25 000 долара за целия курс. Съществено ограничаващ момент е и наличието на огромен брой различни странични ефекти от употребата на наркотици от второто и следващите поколения.

Ако, въпреки че 4-5 компонентния химиотерапевтичен режим, микобактериите все още развиват резистентност към един или повече използвани химиотерапевтични лекарства, тогава се използват вторични химиотерапевтични лекарства: циклосерин, капреомицин и други, свързани с втората (резервна) серия, поради тяхната токсичност за човешкото тяло.

В допълнение към химиотерапията, голямо внимание трябва да се обърне на интензивното, висококачествено и разнообразно хранене на пациенти с туберкулоза, повишаване на теглото с намалено тегло, корекция на хиповитаминоза, анемия, левкопения (стимулиране на еритро- и левкопоеза). Пациентите с туберкулоза, страдащи от алкохолизъм или наркомания, трябва да преминат детоксикация преди началото на анти-туберкулозната химиотерапия.

Пациенти с туберкулоза, които получават имуносупресивни лекарства за някакви показания, се стремят да намалят дозата или напълно да ги отменят, намалявайки степента на имуносупресия, ако клиничната ситуация на заболяването, което изисква имуносупресивна терапия, позволява. Показано е, че пациентите с HIV инфекция и туберкулоза имат специфична анти-HIV терапия паралелно с туберкулозата, а рифампицин е противопоказан. [28]

Глюкокортикоидите при лечение на туберкулоза се използват много ограничено поради силния иммуносупресивен ефект. Основните индикации за предписване на глюкокортикоиди са тежко, остро възпаление, тежка интоксикация и др. В същото време, глюкокортикоидите се предписват за относително кратък период от време, в минимални дози и само на фона на мощна (5-компонентна) химиотерапия.

Много важна роля в лечението на туберкулозата играе и спа лечението. Отдавна е известно, че микобактерията туберкулоза не харесва добрата оксигенация и предпочита да се засели в относително слабо окислените апикални сегменти на белите дробове. Подобряването на белодробната оксигенация, наблюдавано с интензифицирането на дишането в тънкия въздух на планинските курорти, допринася за инхибирането на растежа и размножаването на микобактериите. За същата цел (създаване на състояние на хипероксигениране на места, където се натрупват микобактерии) понякога се използва хипербарна оксигенация и т.н.

Хирургичното лечение на туберкулозата също запазва своето значение: при напреднали случаи може да е полезно да се приложи изкуствен пневмоторакс, да се отстранят засегнатите бели дробове или неговия лоб, да се източи кухината, емпиемата и т.н. Химиотерапията е абсолютно и най-важното средство за лечение - противотуберкулозни лекарства, които гарантират бактериостатично, бактериолитични ефекти, без които е невъзможно да се постигне лечение за туберкулоза.

В произведения на изкуството

Темата за туберкулозата беше активно повдигната в класическата литература.

Опитът на пациенти с туберкулоза, включително и на последния етап, беше обърнат с голямо внимание от реалистите Достоевски (“Идиот”) и Толстой (“Анна Каренина”, “Възкресение”). Действията на романа “Вълшебната планина” на Томас Ман се разгръщат в стените на високопланински туберкулозен санаториум.

В съвременната руска литература темата за туберкулозата е продължена в романа на Тимофей Фрязински “Венера туберкулоза” [29] (публикуван от Ad Marginem), който описва моралния компонент на живота с тази болест и суровия ежедневен живот на средата, където туберкулозата е норма.

В мюзикъла "Мулен Руж" главният герой умира от туберкулоза.

На недостатъците на туберкулозата

Биолог В. П. Ефроимсън, който обичал да търси биологичните и биохимични предпоставки на човешкия гений, отбеляза (включително в книгата си Генетика на гения), че някои болести, с всичките си известни минуси, допринасят или за повишена възбуда, или за продължителна активност на мозъка ( например подагра), или намаляване на чувството на умора, при отсъствието на което лицето продължава, включително и умствената работа, за по-дълго време. Последното е характерно само за ранните етапи на туберкулоза. В тази работа в подкрепа на това предположение са дадени редица примери на известни исторически личности и учени.

перспектива

Прогнозата на заболяването до голяма степен зависи от етапа, локализацията на болестта, лекарствената резистентност на патогена и своевременността на началото на лечението, но като цяло е условно неблагоприятна. [30] Заболяването е слабо податливо на химиотерапия, хирургичното лечение често е симптоматично или палиативно. Инвалидността в много случаи постоянно се губи и дори при запазване на инвалидността след възстановяване, има забрана за работа на такива хора в редица постановени професии, като начални учители, учители в детските градини, служители от хранително-вкусовата промишленост или комунални услуги и др. лечението ви позволява да постигнете пълна рехабилитация, но не гарантира невъзможността за рецидив на заболяването. В случай на късно диагностициране или неточно лечение, пациентът става невалиден, често в крайна сметка води до неговата смърт.