Системни антибиотици (антибактериални лекарства от системно действие) - днес може би най-голямата група лекарства, използвани в почти всички отрасли на медицината.
Действието на лекарствата в тази група се основава на способността да се проявява бактерицидно (директно убиващо) и бактериостатично (преобладаващо размножаване) ефект срещу патогенни бактерии. В тази връзка, системните антибиотици се използват при лечение на инфекциозни и възпалителни заболявания на всяка локализация, причинена от бактерии (бронхит, пневмония, синузит, остеомиелит и др.).
В дерматологията широко се използват и системни антибиотици: те се използват при лечението на всички бактериални инфекции на кожата и подкожната тъкан (импетиго, кипене и карбункул, ерипсела, erythrasma), както и на полово предавани инфекции (гонорея, сифилис, хламидиоза) и много други.,
Поради разнообразието от патогени на инфекциозни и възпалителни заболявания, както и като се има предвид формирането на тяхната резистентност (резистентност) към действието на антибиотици, днес са синтезирани много такива лекарства. В зависимост от химичните характеристики, те се разделят на различни групи. Таблицата по-долу показва основните групи и най-често използваните лекарства от тези групи.
Системни антибиотици за лечение на бактериални инфекции на кожата и меките тъкани: фокусирайте се върху макролидите
За статията
Автори: Белоусова Т.А. (GBOU VPO "Първи Московски държавен медицински университет. И.М. Сеченов" Министерство на здравеопазването, Москва), Каюмова Л.Н. Горячкина М.В.
За справка: Белоусова Т.А., Каюмова Л.Н., Горячкина М.В. Системни антибиотици за лечение на бактериални инфекции на кожата и меките тъкани: фокусиране върху макролиди // BC. 2011. №21. P. 1317
Епидемиология Бактериалните инфекции на кожата, причиняващи гнойното му възпаление, са идентифицирани в групата на инфекциозните дерматози от френския учен Х. Лелуар през 1891 г. под името пиодерма (пион - гной, дерма - кожа). В чужбина пиодермията обикновено се нарича обширна група инфекции на кожата и меките тъкани (ICMT), включително, в допълнение към инфекциите на кожата и нейните придатъци, инфекции на подкожната мастна тъкан и подлежащите тъкани.
Бактериалните инфекции на кожата, причиняващи гнойното му възпаление, са идентифицирани в групата на инфекциозните дерматози от френския учен Х. Лелуар през 1891 г. под името пиодерма (пион - гной, дерма - кожа). В чужбина пиодермията обикновено се нарича обширна група инфекции на кожата и меките тъкани (ICMT), включително, в допълнение към инфекциите на кожата и нейните придатъци, инфекции на подкожната мастна тъкан и подлежащите тъкани.
В икономически развитите страни ICMT съставляват 1/3 от всички инфекциозни болести. Според местни проучвания пустулозната инфекция на кожата съставлява 30–40% от цялата дерматологична патология при хора в трудоспособна възраст, а в армията тази цифра достига 60%. В педиатричната дерматологична практика тази патология е сред най-честите и варира от 30 до 50% от всички случаи на посещения при лекар [1-3].
етиология
Основният източник на ICMT е микроорганизми, които замърсяват и колонизират повърхността на кожата. Грам-положителните коки на S. aureus и S. Pyogenes, способни да проникнат в дебелината на епидермиса в присъствието на неговите лезии, несъмнено играят водеща роля в етиологията на гнойни кожни инфекции. Освен това, S. aureus е най-честият причинител, по-рядко се срещат инфекции, причинени от S. pyogenes и смесени инфекции, включващи и двата микроорганизма. Според резултатите от чуждестранни многоцентрови проучвания, освен S. aureus, S. pyogenes, Corynebacterium diphtheriae, P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, Streptococcus spp. Видът на инфекцията е от голямо значение за определяне на етиологичната роля на предполагаемия патоген (Таблица 1). За разлика от първичната пиодерма, вторичната, както и повечето некротизиращи MCT инфекции, имат полимикробна етиология.
Важна роля в развитието на инфекцията играе вирулентността на микроорганизма и степента на бактериално замърсяване. Показано е, че вероятността от развитие на инфекция е пряко пропорционална на степента на бактериално замърсяване и вирулентност на микроорганизма и обратно пропорционална на силата на защитната реакция на организма. Вероятността от колонизация се увеличава при наличие на кожни заболявания с алергичен произход. Така при пациенти с атопичен дерматит колонизацията на засегнатите области на S. aureus се открива в 90% от случаите [3].
патогенеза
При възникването на определена форма на пиодерма се играе важна роля: вида на патогена, неговата вирулентност, състоянието на макроорганизма, както и различни ендогенни и екзогенни предразполагащи фактори, които намаляват бариерните и защитни функции на кожата.
Вирулентност стафилококи и стрептококи определя следващите емисиите на патогенни токсини и ензими (коагулаза, Leukocidin, стрептокиназа, хиалуронидаза стрептолизин, хемолизин и др.), Които улесняват проникването на патогени в кожата, което води до повреди и деламинация на слоевете на епидермиса, което води до хемолиза и некротични дермата и тъканите, нарушавайки нормалния им метаболизъм [4,5].
В произхода и развитието на ICMT, от голямо значение са реактивността на организма, неговите механизми за устойчивост на микробна агресия. Недостатъчността на имунната система в този случай е по правило вторичен (придобит) характер. Той може да се образува в преморбидния период поради отложени или съпътстващи сериозни заболявания. Заболяванията на ендокринната система (затлъстяване, захарен диабет, недостатъчна активност на хипофизарно-надбъбречната система, щитовидната жлеза, половите жлези) спомагат за намаляване на механизмите на противоинфекциозната защита на организма. Повече от половината от пациентите (52%) с хронична пиодермия се злоупотребяват с въглехидрати (обикновено лесно смилаеми), което създава постоянно претоварване на островния апарат на панкреаса и може да допринесе за нарушения на въглехидратния метаболизъм в различна степен, натрупването на въглехидрати в тъканите, които са благоприятна хранителна среда за пиококите. Значителна роля се придава и на себорейното състояние на кожата. В резултат на увеличаване на количеството себум и промяна в химическия му състав, стерилизационните свойства на кожата намаляват и се активира активирането на пиогенните коки [6].
От голямо значение за развитието на пустулозни кожни заболявания са хроничните инфекциозни заболявания на различни органи и тъкани: пародонтално заболяване, кариес, гингивит, тонзилит, фарингит, инфекции на урогениталния тракт, дисбактериоза, чревни интоксикации, които намаляват общото и локално усещане за организъм., което влошава процеса на заразяване. Значителна роля в развитието на хроничната пиодермия играят заболявания на централната и автономната нервна система, психическо или физическо натоварване, „инвалидизиращи заболявания” - алкохолизъм, глад, недохранване (липса на протеини, витамини, минерални соли, хиповитаминоза, особено А и В. Процесът на кератинизиране, витамин С регулира пропускливостта на съдовата стена, е синергист на кортикостероидите). Голяма роля в развитието на пиодермия играят различни имунодефицитни състояния в резултат на вродена или придобита имунна недостатъчност (HIV инфекция, приемане на глюкокортикостероиди, цитотоксични лекарства и имуносупресори). Дефекти на клетъчната антибактериална защита под формата на инхибиране на неутрофилна фагоцитна активност, нарушен хемотаксис, както и намаляване на серумните и имуноглобулиновите опсонични фактори допринасят за хронична инфекция и чести рецидиви [7].
Нарушенията на Т-клетъчната имунна система са от първостепенно значение в патогенезата на PCMT. В основата на специфичните механизми на имунологичната реактивност е намаляването на броя на Т-лимфоцитите в периферната кръв, намаляване на броя на CD3- и CD4-клетките и промяна в тяхната връзка с моноцитите, което води до отслабване на Т-клетъчния имунен отговор. Недостатъчността на имунната система (имунологичен дисбаланс) на пациента и антигенната мимикрия на патогена често водят до хронична инфекция и образуване на бактерионосител, както и до нерационално използване на антибиотици за устойчивостта на патогена [8].
Неблагоприятните ефекти на околната среда, които нарушават целостта на кожата и създават входна врата за заразяване, са от голямо значение за развитието на бактериални инфекции на кожата. Те включват преди всичко ефекта на висока или ниска температура, висока влажност, което води до мацерация на кожата, повишено замърсяване и микротравматизация от професионални фактори (масла, цимент, въглищен прах). Входни врати за инфекция се случват, когато микротравмите в домакинството (порязвания, изстрели), надраскат сърбеж дерматоза. Нарушаването на кожната бариера под формата на сухота и изтъняване на роговия слой допринася за проникването на микроорганизмите в по-дълбоките слоеве на кожата и подлежащите тъкани, което води до развитие на пиодермичен процес.
Клинични разновидности на ICMT
PCMT са група от заболявания, които са многобройни и различни в клиничната картина, което води до лезии с различна дълбочина, разпространение и тежест. Обща характеристика на всички признаци е наличието на локално гнойно възпаление, с тежко протичане, съпроводено с развитие на системен възпалителен отговор. Клиничните форми зависят от вида на етиологичния фактор, анатомичната локализация, ограничена до кожните придатъци, дълбочината и площта на лезията, продължителността на процеса.
Във вътрешната дерматология е приета класификацията на първичната пиодерма, предложена от J. Jadasson още през 1934 г. и основана на етиологичен принцип. Разграничава: стафилодерма, която засяга главно кожата около придатъците (мастни космени фоликули, потни жлези); стрептодермия, засягаща гладка кожа главно около естествени отвори и смесени стрепто-стафилококови инфекции. Във всяка от трите групи, в зависимост от дълбочината на лезията, се различават повърхностни и дълбоки форми. В допълнение, гнойни кожни заболявания се разделят на първични, възникващи на непроменена кожа, и вторични, развиващи се като усложнения на фона на съществуваща дерматоза, обикновено сърбеж (краста, екзема, атопичен дерматит). Според продължителността на курса се разграничават остра и хронична пиодермия. Стафилококова пиодерма обикновено се свързва с кожни придатъци (космените фоликули, апокриновите жлези). Те се характеризират с образуването на дълбоки пустули, в центъра на които се образува кухина, пълна с гноен ексудат. По периферията е зона на еритематозно-оточна възпалителна кожа. Гнойният процес завършва с образуването на белег (фиг. 1). Стрептококовата пиодермия често се развива върху гладка кожа, около естествени отвори (устна кухина, нос) и започва с образуването на трептене - повърхностен пикочен мехур с широка сгъната гума, която съдържа серо-гнойно съдържание. Тънките стени flikteni бързо се отвори, и съдържанието се излива върху повърхността на кожата, свиване в мед-жълт пласт кора. Процесът е склонен да се разпространява около периферията в резултат на автоикулация (фиг. 2). Стафилодермите често страдат от мъже, стрептодерми - жени и деца [3,4].
В чуждестранна литература всички РСТ практически са разделени на три основни групи: първична пиодерма, най-вече причинена от S. aureus и пиогенна b-хемолитична стрептокока (главно група А) и развиваща се върху непроменена кожа (фоликулит, импетиго, еризипел). ; вторична пиодермия, развиваща се на фона на кожни лезии или съпътстваща соматична патология (например, язви на натиск, диабетна язва на краката, инфекции след ухапване на животни, следоперативни рани и посттравматични инфекции), както и дерматоза, придружена от сърбеж и драскотини (алергичен дерматит, псориазис, краста и и т.н.); некротични инфекции, представляващи най-тежката форма на PCMT (полимикробна целулитна етиология - синергичен целулит, некротизиращ фасциит, монекроза - газова гангрена) (фиг. 3). При тази патология определянето на дълбочината и степента на лезията е приоритет за хирурга, тъй като само чрез хирургично лечение може да се определи истинската степен на разпространение на инфекцията. Първоначалното лечение на тези пациенти е същото. Тя се състои в ранното провеждане на хирургична интервенция и назначаването на адекватна антимикробна терапия [9].
ИКТ лечение
Терапията на пациенти с бактериални инфекции на кожата трябва да бъде изчерпателна (етиотропна и патогенетична) и трябва да се извършва след задълбочено анамнестично, клинично и лабораторно изследване на пациента. Необходимо е да се идентифицират и лекуват съпътстващи заболявания, скрининг за огнища на фокална инфекция и в случай на дълготраен персистиращ процес, изследване на имуностатуса. Основният и единствен метод на етиотропно лечение на пациенти с ИКТ са антибиотици. В случай на остри не-преобладаващи повърхностни процеси (импетиго, фоликулит, паронихия), терапията може да бъде ограничена до локално приложение на антибиотици и антисептици. Във всички останали случаи е необходима системна антибиотична терапия.
Показанията за системна антибиотична терапия са дълбоки форми на пиодермия: циреи (особено с локализация на лицето и шията), карбункул, хидраденит, еризипел, целулит. Изброените форми на бактериални кожни инфекции имат дълъг, често хроничен рецидивиращ курс, висока честота на процеса и често са придружени от симптоми на обща интоксикация под формата на треска, главоболие, слабост и развитие на регионални усложнения (лимфаденит, лимфангит). Като етиотропно средство, антибиотиците се използват при лечението на бактериална дерматоза - Лаймска болест. Те са лекарства на избор при лечение на акне вулгарис. В дерматовенерологията антибиотиците се използват широко за лечение на инфекциозни дерматози и заболявания, причинени от полово предавани инфекции (ППИ) [4].
Преди да се предпише антибактериално лекарство, препоръчително е да се засява гноя с определяне на чувствителността на избрания микроорганизъм към различни антибиотици и въз основа на резултатите от изследването да се предпише подходящото лекарство. Това обаче не винаги е осъществимо, особено при заплаха или развитие на усложнения от инфекция. Както показва анализът на съвременната литература и нашият клиничен опит, днес при лечението на бактериални инфекции на кожата най-често се използват следните антибиотични групи: 1. β-лактами: а) естествен пеницилин, негови диурантни форми и полусинтетични пеницилини; б) цефалоспорини (1-4 поколения). 2. Макролиди. 3. Тетрациклини. 4. Флуорохинолони.
През последните години пеницилинът и неговите дюрантни препарати рядко се използват при лечението на ICMT, тъй като преобладаващият брой щамове на Pococcus придобиват способността да произвеждат ензима b-лактамаза (пеницилиназа), който подтиска антибактериалната активност на пеницилина. В допълнение, β-лактамите са лекарства, които имат висока честота на алергични реакции.
Понастоящем тетрациклините, аминогликозидите се използват много по-рядко. Това се дължи на големия брой резистентни щамове микроорганизми към тези антибиотици (което предполага тяхната ниска терапевтична активност), както и наличието на тежки странични ефекти. Трябва да се помни, че тетрациклините са противопоказани по време на бременност, деца и пациенти с чернодробна недостатъчност.
Флуорохинолоните се предписват главно при лечение на полово предавани болести, поради високата чувствителност на патогените към урогениталните инфекции към тях, а при пиодермия те се използват само когато други групи антибиотици са неефективни. Въпреки това, при заболявания на централната нервна система, при бременни жени, както и в педиатрията, обхватът на употребата им е ограничен - те се назначават главно по здравословни причини. Също така е необходимо да не се забравя фотосенсибилизиращия ефект на флуорохинолоните и свързаните с него предпазни мерки, особено през пролетта и лятото [10].
Съвременната медицинска практика има специфични изисквания за избор на антибиотик. На първо място, лекарството трябва да има широк спектър от антимикробно действие и минимално изразена антибиотична резистентност към микробни агенти, да няма сериозни странични ефекти, да има минимален риск от развитие на алергични реакции, да бъде удобен за употреба при пациента (наличие на перорална форма, удобен режим на дозиране) и достъпни. Освен това е много важно, че антибиотикът няма клинично значими взаимодействия с други лекарства. Досега макролидните антибиотици напълно отговарят на тези изисквания.
Класификация и механизми
фармакотерапевтично действие
макролиди
Макролидите над 50 години се използват широко в клиничната практика. Първият естествен антибиотик от тази група еритромицин (метаболит на Streptomyces erythreus) е получен през 1952 г. Макролидите могат да бъдат класифицирани по химична структура и произход. Основата на химичната структура на този клас антибиотици е макроцикличен лактонов пръстен. В зависимост от броя на въглеродните атоми в пръстена макролидите се разделят на 14–, 15– и 16-членни (Таблица 2).
Има 3 поколения сред макролиди:
а) първо поколение: еритромицин, олеандомицин;
б) второ поколение: спирамицин, рокситромицин, йозамицин, кларитромицин и др.;
в) трето поколение: азитромицин (Azitral).
Антибактериалният ефект на макролидите се основава на нарушение на синтеза на рибозомните протеини на микробната клетка и по този начин инхибира процеса на размножаване на патогена. Те имат предимно бактериостатичен ефект, който определя целесъобразността на назначаването им в острата фаза на възпалението. Макролидите принадлежат към "тъканни антибиотици", т.е. когато се разпределят в тялото, те се натрупват главно не в кръвния поток, а в тези органи и тъкани, където има възпаление, като по този начин се създават високи концентрации на лекарството. Добре разпределени в организма, макролидите са способни да преодоляват хистогематологичните бариери (с изключение на кръвно-мозъчния), значително надхвърлящи в това β-лактамните антибиотици. Въпреки това, широко разпространената (и често неразумна) употреба достатъчно бързо доведе до появата на висок процент на резистентни към еритромицин щамове на патогени, особено на стафилококи. Това на свой ред значително намалява употребата на еритромицин в клиничната практика [11].
Интересът към макролидите се появи отново в началото на 80-те години на ХХ век след появата на нови поколения антибиотици от тази група - азалиди (по-специално азитромицин). Азитромицинът е синтезиран през 1983 г. на базата на еритромицин. Лекарството по своите фармакокинетични свойства надмина всички показатели на своя предшественик и стана първият представител на нова група антибиотици - азалиди. Уникалността на азитромицин се основава на изключителната му фармакокинетика. Азитромицинът е стабилен в кисела среда, така че се абсорбира добре след поглъщане. Едновременният прием с храна намалява абсорбцията с 50%, така че лекарството се приема 1 час преди или 2 часа след хранене. Липофилността на азитромициновата молекула, освен високото ниво на абсорбция в червата, осигурява и отлично проникване на лекарството в тъканта. Бързото проникване на азитромицин от кръвта в тъканите се осигурява и от ниското ниво на свързване на азитромицин с кръвните протеини, което прави възможно постигането на бърз терапевтичен ефект при инфекции, засягащи клетки и тъкани. Високата концентрация на лекарството в областта на лезията, 10–100 пъти по-висока от концентрацията в кръвта, ви позволява активно да влияете върху патогенния фокус, като по този начин осигурявате бърз клиничен ефект и бързо възстановяване. Съвременните макролиди (по-специално, азитромицин) са най-ефективни срещу патогени като S. pyogenus, S. aureus, S. pneumoniae, някои грам-отрицателни микроорганизми (гонококи), както и вътреклетъчни патогени (по-специално Chlamidia trachomatis и Ureaplasma urealyticum), което отразява тяхното голямо търсене в дерматовенерологичната практика [12].
Важно за антибактериалната активност на макролидите от второ поколение е тяхното взаимодействие с неутрофили. Поради способността си да проникне вътре в неутрофилите и да създаде високи концентрации в тях, много макролиди положително модифицират функциите на тези клетки, засягайки, по-специално, хемотаксис, фагоцитоза и убиваща активност. Наред с антимикробния ефект тези антибиотици имат умерена противовъзпалителна активност. Чрез активиране на клетките от макрофаговия ред те могат да проникнат в тях и когато мигрират фагоцитни клетки във възпалителния фокус, отиват там с тях. Уникалността на тези лекарства се състои във факта, че те имат ясно изразен пост-антибиотичен ефект, т.е. те запазват високи концентрации във възпалителния фокус в продължение на 5-7 дни след оттеглянето. Този саногенетичен ефект даде възможност да се разработят кратки курсове на лечение, които не надвишават 3-5 дни, и удобен режим на дозиране (1 път на ден). Това от своя страна осигурява съответствие с лечението и подобрява качеството на живот на пациента. Най-силно изразеният постбиотичен ефект на азитромицин, който ви позволява да създадете във фокусите на инфекцията, концентрацията на антибиотика, многократно по-висока от IPC по отношение на активните патогени при лечението на остри и хронични инфекции. Наскоро бяха получени доказателства за имуномодулиращия ефект на азитромицин в експеримент върху здрави доброволци. Първата фаза на имуномодулиращия ефект е неутрофилната дегранулация и окислителната експлозия, които допринасят за активирането на защитните механизми. При достигането на ерадикацията на патогените се наблюдава намаляване на производството на IL-8 и стимулиране на неутрофилната апоптоза, което минимизира тежестта на възпалителния отговор [13].
Макролидите, както естествени, така и полусинтетични, в сравнение с други антибиотици имат минимален ефект върху нормалната микрофлора на човешкото тяло и не причиняват дисбиоза. Ето защо, азитромицин се счита не само като високо ефективен, но и най-безопасен антибиотик с минимален брой противопоказания за назначението. Нежеланите реакции, когато се приемат по принцип са изключително редки и не надвишават 5%. Най-честите нежелани реакции са симптомите на стомашно-чревния тракт (гадене, тежест в епигастралната област), които по правило са леки, не изискват спиране на лекарството и бързо преминават, докато приемате лекарства след хранене [11].
Клинична ефикасност на азитромицин
Според сравнителни проучвания, в случай на ICMT сред антибиотиците, използвани в амбулаторната практика, макролидите от ново поколение са най-ефективни, предимно 15– и 16-членни (азитромицин, йозамицин, рокситромицин). Натрупан е 20-годишен положителен опит в употребата на азитромицин във вътрешната дерматовенерологична практика. В дерматологията е основна терапия за стафилококови и стрептококови увреждания на кожата и меките тъкани (фурункул, импетиго, целулит), както и във венерологичната практика за лечение на ППИ. За разлика от повечето макролиди, азитромицин няма клинично значими взаимодействия с други лекарства. Той не се свързва с ензимите на комплекса цитохром Р450, в резултат на което той не показва реакцията на лекарствени взаимодействия с лекарства, метаболизирани по този начин. Това свойство е важно, тъй като в реалната клинична практика повечето пациенти, които имат ICMT, имат предходни или свързани заболявания, за които получават подходящо лечение. Необходимо е също да се подчертае, че наред с добрата поносимост и отсъствието на изразени нежелани реакции, макролидите (азитромицин) имат друго безусловно предимство в сравнение с други антибиотични групи - това е, че може да се дава на бременни жени и деца [14].
В момента една от най-често използваните лекарства в клиничната практика е азитрал (азитромицин), произвеждан от фармацевтичната компания Шрея Life Sciences. Азитрал (азитромицин) е подобен на оригиналния азитромицин, първият представител на азалидната подгрупа от групата на макролидния антибиотик, използван при лечението на РСТ и урогениталните инфекции. Проучванията показват, че клиничната ефикасност на лекарството, предписана в еднократна доза от 500 mg за 3 дни, е сравнима с ефективността на най-широко използваните антибактериални средства. Това позволява 2-3 пъти да се намали обичайния курс на антибиотична терапия, а уникалният фармакокинетичен профил на Azitrala осигурява еднократен дневен прием и високо съответствие на терапията [15].
Поради фармакокинетиката и специфичния спектър на антимикробно действие, покриващ главните причинители на инфекции на урогениталния тракт, азитромицинът е първият избор при лечението на комбинирани ППИ, включително хронично усложнен урогенитален хламидиоз и PID при небременни жени, и алтернативно средство за лечение на това заболяване по време на бременност. При еднократна доза от 1 g азитромицин (Azitral), концентрацията му през седмицата в тъканта на простатата и матката надвишава IPC за C. trachomatis (0.125 µg / ml) 42.5 пъти, а в цервикалния канал - 12 пъти, което е терапевтично концентрация за лечение на тази инфекция. Освен това, дори и след 2 седмици, терапевтичната концентрация на азитромицин в тъканта на простатната жлеза е 13,6 пъти по-висока от IPC за C. trachomatis. Авторите са доказали, че именно с тази техника в тъканите, където се растира C. trachomatis, се поддържа висока терапевтична концентрация на лекарството за 6-8 цикъла на развитие. Получените данни показват висока ефикасност на пулсовата терапия с Azitral (1 g веднъж седмично, курсова доза от 3 g). в комплексното лечение на хроничния хламидиален уретропростатит и свързаната микоураплазма и гарнерелезната инфекция. Важно е да се отбележи, че Азитрал се понася добре от пациентите, е достъпен и поради това може да се използва широко при лечението на усложнени урогенитални хламидии и ПИД [16,17].
Проучването на ефикасността, безопасността и поносимостта на азитромицин при 30 деца от 6 месеца до 3 години със стафилококови инфекции с различна локализация на УНГ органи и кожа показа, че азитромицин (Azitral) не е по-нисък по отношение на ефективността на анти-стафилококови пеницилини. Наред с високата ефикасност, характеризираща се с бърза и стабилна обратна динамика на основните клинични симптоми и локални възпалителни промени, 100% от случаите показват добра поносимост на лекарството и липсата на странични ефекти при всички деца. Широк спектър от антимикробна активност, фармакокинетика, нисък процент на нежелани събития и редица предимства пред другите макролиди определят приоритета при употребата на лекарството при различни кожни инфекциозни процеси (импетиго, фурункулоза, фоликулит, целулит, паронихия) при деца. Ефективността на азитромицин в педиатричната практика, доказана чрез клинични проучвания, позволява да бъде препоръчана като алтернатива на b-лактамните антибиотици, а при деца с влошена алергия - като лекарство по избор [18,19].
Един от най-важните фармакоикономически показатели, които определят избора на антибиотик, е съотношението цена / ефективност. Определя се като съотношението на разходите за медицинско лечение (за перорални лекарства, което е равно на стойността на курсовата доза) спрямо дела на пациентите, които са били успешно лекувани. Трябва да се обърне внимание на факта, че Azitral, сред съществуващите азитромицинови препарати, показва оптимално съотношение цена / производителност [20].
Известно е, че неефективността на антибиотичната терапия до голяма степен се определя от намаляване на чувствителността към използваното лекарство. Понастоящем липсва клинично значима резистентност към азитромицин. Според наблюдението на антибиотичната резистентност, резистентността към азитромицин и други макролиди от последно поколение сред патогените на МКМТ не надвишава 2-10%. Чувствителността на S. pyogenes щамове, изолирани на територията на Русия към антибиотика азитромицин е 92%. Както е показано в редица проучвания, клиничната ефикасност на азитромицин е по-висока от тази на тетрациклините и b-лактамните антибиотици. Сравнително клинично и микробиологично проучване на ефикасността с дълбока стафилодерма на 5-дневен курс на азитромицин и 10-дневно приложение на цефалексин показва по-висока терапевтична активност на макролида. Ерадикацията на патогена при прилагането на азитромицин се наблюдава при 94%, с цефалексин в 90% от случаите, клинично излекуване - съответно при 56 и 53%. В същото време, честотата на нежеланите реакции, които като правило не изискват прекъсване на лекарството, не надвишава 5%, което е значително по-ниско в сравнение с еритромицин (до 14%) или перорални форми на b-лактамите [21,22].
Така, азитромицинът има широк спектър на антимикробно действие, висока бактериостатична активност срещу чувствителни към него инфекции, висока бионаличност със селективно действие във възпалителния фокус, ниска токсичност, минимален брой странични ефекти и удобен начин на приложение. Следователно, лекарството отговаря на съвременните изисквания на рационалната антибиотична терапия и може да се препоръча за ефективна употреба в дерматовенерологичната практика.
литература
1. Jones, М.Е., Karlowsky, J.A., Draghi, D.C., Thornsberry C., Sahm, D.F., Nathwani D. Епидемиология и антимикробно лечение. Int J Antimicrob Agent 2003; 22: 406-19.
2. N.N. Мурашкин, М.Н. Gluzmina, L.S. Galustjan. Pustular кожни лезии в практиката на педиатричен дерматолог: нов поглед към стария проблем. РЖКВБ: Научно-практичен вестник, 2008, №4, с. 67-71.
3. Белкова Ю.А. Пиодерма в извънболнична практика. Заболявания и патогени. Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия: No. 255-270, 2005.
4. T.A. Belousova, M.V. Goryachkina. Бактериални инфекции на кожата: проблемът с избора на оптимален антибиотик. Breast Cancer 2005, том 13, No. 16, p. 1086-1089.
5. Taha T.V., Нажмутдинова Д.К. Рационален избор на антибиотична терапия за пиодермия. Breast Cancer 2008, том 16, No. 8, p. 552-555.
6. Новоселов В.С., Плиева Л.Р. Пиодермите. Breast Cancer 2004, том 12, No 5, p. 327-335.
7. Масюкова С.А., Гладко В.В., Устинов М.В., Владимирова Е.В., Тарасенко Г.Н., Сорокина Е.В. Бактериални инфекции на кожата и тяхното значение в клиничната практика на дерматолог. Consilium medicum 2004, том 6, No. 3, p. 180-185.
8. T. Файл. Диагностика и антимикробна терапия. Охайо, САЩ. Клинична микробиология и антимикробна химиотерапия: No. 2, том 5, p. 119–125, 2003
9. Шляпников С.А., Федоров В.В. Употребата на макролиди при хирургични инфекции на кожата и меките тъкани. ГРЖ, 2004. - т.12, №4, с204–207
10. Гучев И.А., Сидоренко С.В., Французов В.Н. Рационална антимикробна химиотерапия за инфекции на кожата и меките тъкани. Антибиотици и химиотерапия. 2003, t.48, 10, стр. 25-31
11. Parsad D., Pandhi R., Dogras S. A Dermatol 2003; 4: 389-97
12. Яковлев С.В., Ухтин С.А. Азитромицин: основни свойства, оптимизиране на режимите на приложение на базата на фармакокинетиката и параметрите. Антибиотици и химиотерапия. 2003, т. 48, № 2. - с. 22-27
13. Туровски А.Б., Колбанова И.Г. Макролиди при лечението на инфекции на дихателните пътища от гледна точка на УНГ лекар: „за” и „против” Consilium medicum, 2010, No. 4, vol.12, p.11-14.
14. Прохорович Е.А. Азитромицин. От клинична фармакология до клинична практика. Breast Cancer 2006, том 14, No. 7, p. 567-572
15. Бердникова Н.Г. Актуални аспекти на употребата на азитромицин (Azitral) при лечението на придобита в обществото пневмония при възрастни. Breast Cancer 2006, том 14, No. 22, p. 1625-1628.
16. Хрянин А. А., Решетников О.В. Макролиди при лечението на хламидиална инфекция при бременни жени (ефикасност, безопасност, икономичност). Breast Cancer 2008, том 16, No. 1, p. 23-27.
17. Серов В.Н., Дубницкая Л.В., Тютюнник В.Л. Възпалителни заболявания на тазовите органи: диагностични критерии и насоки за лечение. Breast Cancer 2011, том 19, No. 1, p. 46-50.
18. Талашова С.В. Някои аспекти на употребата на антибактериални лекарства в педиатрията на примера на макролиди. Breast Cancer 2009, том 17, No. 7, p. 464-466
19. Мазанкова Л.Н., Илина Н.О. Поставете азалиди в педиатричната практика. Breast Cancer 2008, том 16, No. 3, p. 121-125.
20. Соловьев, А.М., Поздняков, О.Л., Терещенко, А.В. Защо азитромицин се счита за лекарство на избор за лечение на урогенитална хламидиална инфекция. Breast Cancer 2006, том 14, No. 15, p. 1160-1164.
21. Гуров А.В., Изотов Г.Н., Юшкина М.А. Възможността за използване на лекарството Azitral при лечение на гнойно-възпалителни заболявания на горните дихателни пътища. Breast Cancer 2011, том 19, No. 6, p. 405.
22. Klani R. Двойно-сляпо, двойно-сляпо и цефалексин. Eur.J. Clin. Microbiol. Infect.Dis. 1999 Oct. 10 (10) - 880–84
Херпесната инфекция е една от водещите позиции сред вирусни заболявания.
Пазарът на системни антибиотици
Антибиотиците са най-многобройните представители на фармацевтичния пазар. В момента в Русия се използват около 15 различни групи антибиотици, а броят на наркотиците надхвърля 340 броя.
Всички антибиотици, въпреки различията в химическата структура и механизмите на действие, съчетават редица уникални качества. Първо, за разлика от повечето други лекарства, техният целеви рецептор не е в човешките тъкани, а в клетката на микроорганизма. Второ, активността на антибиотиците не е постоянна, а намалява с времето, поради образуването на лекарствена резистентност (резистентност). Резистентността към антибиотици е неизбежен биологичен феномен и е почти невъзможно да се предотврати това. Трето, устойчивите на антибиотици микроорганизми са опасни не само за пациента, от когото са изолирани, но и за много други хора, дори разделени от време и пространство. Ето защо борбата с антибиотичната резистентност вече е глобална.
Според изследователската агенция IMS Health, на пазара на антибиотици през 2010 г. са продадени почти 370 милиона пакета на стойност над 20 милиарда рубли. в цените на едро. В сравнение с 2009 г. обемът на продажбите им намалява с 3.9% в реално изражение, докато в румънския пазар пазарът расте леко (+ 0.7%).
Сред антибиотиците цефалоспорините са водещи в парично изражение (22.9%). Втората позиция е заета от полусинтетични пеницилини (18.6%), третата позиция е заета от флуорохинолони (12.6%). През 2010 г. най-голямо увеличение на продажбите в парично изражение се наблюдава при нитрофураните (+ 27.0% в сравнение с 2009 г.). Във физически план най-голямото увеличение на продажбите (повече от 2 пъти) се демонстрира от сравнително малък пазар на карбапенеми.
Малко над 50% от продажбите на антибактериални лекарства се извършват в аптеките, а останалите се продават чрез болничния сегмент, чрез програмата ONLS - по-малко от 1%. Важна характеристика на пазара на антибактериални лекарства е, че те се продават в почти 100% от случаите по лекарско предписание.
Около половината от пазара на антибиотици в парично изражение представлява лекарства, произведени в Западна и Източна Европа. В същото време делът на руските производители в стойностно изражение е само 19.3%, а физически - 54.9% от сегмента (фиг. 2). Интересно е да се анализира сегментирането на цените в разглежданата група лекарства (фиг. 3).
Основният дял от продажбите се дължи на наркотици от основния сегмент (от 100 до 300 рубли на пакет), в сравнение с 2009 г., той се увеличава с +1,5 процентни пункта. поради намаляването на дела на наркотиците в по-ниските ценови сегменти (фиг. 3).
Нека разгледаме по-подробно тенденциите на развитие на руския антибиотичен пазар (като се вземе предвид състоянието на всяка група).
цефалоспорини
Цефалоспорините са най-често предписваните антибиотици за лечение на инфекции, причинени от грам-положителни и грам-отрицателни бактерии. Продажбите на цефалоспорини през 2010 г. в Русия, според IMS Health, възлизат на 6,3 милиарда рубли, или 151,5 милиона опаковки. В сравнение с предходната година сегментът на цефалоспорините нараства с 8,1% в физически обеми. Лидер в този сегмент е Biotech с марките Ceftriaxone, Cefotaxime и Cefazolin.
Полусинтетични пеницилини
Полусинтетични пеницилини - вторият по големина сегмент на руския пазар на антибактериални средства. Полусинтетичните пеницилини са съединения, получени чрез химична модификация на различни естествени антибиотици или междинни продукти от тяхната биосинтеза. По данни на IMS Health през 2010 г. обемът на продажбите на тази група възлиза на 5,1 млрд. Рубли, което надвишава нивото от миналата година с 12,4%. Въпреки това, в естествени обеми, на пазара падна с 7,7% - до 57,8 милиона опаковки. Водещи позиции в този сегмент заемат такива лекарства като Amoxiclav (Novartis), Flemoxin Soluteb (Astellas Pharma), Augmentin (GlaxoSmithKline), Amoxicillin Ampisid.
флуорохинолони
Флуорохинолоните са активни срещу резистентни, вкл. мултирезистентни щамове на микроорганизми. Това е третата по големина група по отношение на парите. Продажбите на флуорохинолон през 2010 г. възлизат на 3,4 млрд. Рубли, което е със 7,7% повече от миналата година. В реално изражение сегментът нараства с 14.2% и достига 29.9 млн. Пакета. Водещи позиции по отношение на продажбите в парично изражение заемат такива лекарства като лабораториите на д-р Реди, Нолицин (КРКА), Таваник (Санофи-авентис). Сред представителите на групата е важно да се отбележи оригиналното лекарство Avelox® (моксифлоксацин), произведено от Bayer, което е на 4-то място в класацията. В края на 2010 г. обемът на продажбите на лекарството възлиза на 96 хил. Пакета в размер на 80,7 млн. Рубли. В сравнение с миналата година, Авелокс® показа положително увеличение на продажбите в парично изражение (+ 11.3%), особено значимо в инфузионна форма (+ 34.1%). Aveloks® използва за монотерапия емпирично с повечето инфекции: остър синузит, придобита в обществото пневмония, остри екзацербации на хроничен бронхит, както и неусложнени и усложнени инфекции на кожата, подкожната структури и меките тъкани, усложнени интраабдоминални инфекции (включително полимикробни инфекции), неусложнени възпалителни заболявания на тазовите органи.
азалиди
Азалиди - широкоспектърни антибиотици. Сред тях азитромицинът е най-известният, способен да се отлага в фагоцитите и да действа върху бактериите, абсорбирани от тях, а също така лесно да прониква в различни клетки на тялото. По данни на IMS Health през 2010 г. обемът на продажбите на тази група възлиза на 2,5 млрд. Рубли, което надвишава нивото от миналата година с 9,3%. В опаковките продажбите се увеличават с 23.1% и достигат 11.2 млн. Сред азалидите лидерите са Sumamed (Teva), азитромицин (Vertex), Hemomitsin (Stada), Azitroks (Pharmstandard), Sumamed forte (Teva),
макролиди
Макродедите се използват широко за лечение на инфекции на дихателните пътища и пикочните пътища.
През 2010 г. на руския пазар бяха продадени макролидни антибиотици в размер на 2,1 млрд. Рубли. (+ 5,9% в сравнение с 2009 г.), или 9,6 млн. Опаковки (-7,9%). Лидерите на тази група са лекарства като Вилпрафен (Astellas Pharma), Klacid CP (Abbott), Macropen (KRKA), Fromilid (KRKA), Rovamycin (Санофи-авентис).
Комбинирани антибиотици
Сегментът на комбинираните антибиотици през 2010 г. нараства с 14.9% в сравнение с 2009 г., достигайки 1.9 млрд. Рубли. В реално изражение обемът му достигна 22,5 милиона опаковки. Водещи позиции заемат такива лекарства като Tienam (Merck Sharp Dohme), Sulpperazon (Pfizer), Sulpperacef ("Abolmed"), Sultsef (Medochemie), Oletetrin ("Biotech").
карбапенеми
Карбапенемите са а-лактами. В сравнение с пеницилините и цефалоспорините те са по-устойчиви на хидролизиращото действие на бактериални а-лактамази и имат по-широк спектър на действие. Те се използват за тежки инфекции с различна локализация, включително нозокомиални, по-често като резервни лекарства, но за животозастрашаващи инфекции, те могат да се считат за първична емпирична терапия. Пазарът на карбапенеми е малък: в момента продажбите възлизат само на 320 хиляди пакета в размер на 1,6 милиарда рубли. Водещи сред карбапенемите са Meronem (AstraZeneca), Doriprex (Janssen Cilag), Invanz (merck sharp dohme), Меропенем Спенсър (Incomed S.P. PVT), Меропенабол ("Abolmed").
тетрациклини
Тетрациклините са широкоспектърни антибиотици. Те са активни срещу грам-положителните и грам-отрицателните бактерии, както и микоплазмите и вътреклетъчните паразити - рикетсия, легионел и хламидия. Развитието на сегмента на тетрациклин в Русия се характеризира с положителна динамика. В края на 2010 г. продажбите възлизат на 11,8 млн. Пакета в размер на 577,8 млн. Рубли. В сравнение с 2009 г. сегментът нараства с 12.5% в натура и с 23.4% в парично изражение.
Сред тетрациклините водещите търговски имена са Unidox Solutab (Astellas Pharma), тетрациклин (“Belmedpreparaty”), Доксициклин (“Belmedpreparaty”), Tigatsil (Pfizer), Vidoktsin (“Abolmed”).
аминогликозиди
Основното клинично значение на аминогликозидите е тяхната активност срещу аеробни грам-отрицателни бактерии. Обемът на продажбите на аминогликозиди в Руската федерация през 2010 г. възлиза на 471,7 млн. Рубли, или 13,4 млн. Пакета. Въпреки това, в сравнение с 2009 г., продажбите в опаковки са намалели с 21,7%.
Водещи сред аминогликозидите са антибиотици като Amikacin ("Farm-Center"), Netromycin (Merck Sharp Dohme), Гентамицин (KRKA), Селемицин (Medochemie), Toby (Novartis).
гликопептиди
Гликопептидите са група антибиотици с предимно бактериостатичен ефект и тесен спектър на действие, главно срещу MRSA и ентерококи. През 2010 г. продажбите на гликопептиди възлизат на 373.8 млн. Рубли, което е с 16% повече от миналата година. В естествени обеми сегментът нараства с 23,8% до 815 хил. Пакета. Такива лекарства като Едицин (Novartis), Ванкомицин (Тева), Ванкор (“Farm-Center”) са водещи сред гликопептидите. Веро-ванкомицин ("Veropharm"), Vancomabol ("Abolmed").
нитрофураните
Нитрофураните се използват широко в медицинската практика. Те са по-ниски в клинична ефективност от повечето антибиотици и се използват главно при лечение на остри форми на неусложнени инфекции на пикочните пътища, както и при чревни и някои протозойни инфекции.
През 2010 г. обемът на продажбите на нитрофурани в Русия е нараснал с 14.4% във физически план и с 27.0% по стойност, достигайки 12.3 млн. Опаковки, или 279.5 млн. Рубли. Сред лидерите на сегмента е необходимо да се споменат такива лекарства като Furamag 50 (“Olaine HFZ”), Furagin (“Obolenskoye”), Furadonin (“Olaine HFZ”), Furamag (“Olaine HFZ”).
хидроксихинолин
Препаратите от групата оксикинолини имат широк спектър на антимикробно действие и са силно активни спрямо грам-положителните и грам-отрицателните бактерии. В Руската федерация групата е представена от две лекарства - 5-NOK (Novartis) и нитроксолин (“Irbit HFZ”).
пеницилини
Пеницилините са най-често предписваните лекарства за инфекции, причинени от грамположителни патогени. Тази група включва само естествени пеницилини, предшественикът на които е бензилпеницилин, който се използва в клиничната практика от началото на 1940-те години. Към края на 2010 г. обемът на продажбите на пеницилини в Руската федерация намалява с 8.6% в натурален план и с 11.7% по стойност, като достига 23 млн. Пакета в размер на 126.2 млн. Рубли. Най-популярни в Русия са пеницилините от вътрешното производство, сред които най-продавани са бензилпеницилин ("Биотех"), Бицилин-5 ("Ферма-център"), Бицилин-3 ("Ферма-център"), Феноксиметилпеницилин ("Биотех"), Екстенцилин (Sanofi-Aventis).
ликозамидите
Линкозамидите имат бактериостатични или бактерицидни свойства (в зависимост от концентрацията в организма и чувствителността на микроорганизмите). Те се използват за инфекции, причинени от грамположителни коки (главно като лекарства от втора линия) и анаеробна флора, която не образува спори. Според IMS Health през 2010 г. продажбите на линкозамиди възлизат на 3,5 милиона опаковки на стойност 108,7 милиона рубли. Водещи позиции в този сегмент заемат лекарствата Lincomycin (Belmedpreparaty), Клиндамицин (Stada), Dalatsin C (Pfizer), Linkotsin (Pfizer).
сулфонамиди
През последните години използването на сулфонамиди в клиничната практика е намаляло значително, поради тяхната активност, те са значително по-ниски от съвременните антибиотици и са силно токсични. Също така е важно, че поради продължителната употреба на сулфонамиди, повечето микроорганизми са развили резистентност към тях. В момента само 3 лекарства от тази група са представени в Руската федерация - "Сулфадиметоксин" ("Биотех"), Сулфадимезин ("Ирбит КХФЗ"), Сулфален ("Оболенско").
По този начин могат да бъдат разграничени следните характеристики на системния пазар на антибиотици: t
- забавяне на растежа на продажбите;
- повече от 15 групи антибиотици са представени на пазара, цефалоспорините са лидери по отношение на продажбите в парично изражение;
- пазарът на системни антибиотици в Русия е пазар за предимно чуждестранни генерични лекарства;
- продажбата на наркотици се осъществява основно през аптечния сегмент;
- почти всички антибиотици са лекарства, отпускани с рецепта.
Фигури, таблици - в приложението
Източник: вестник Руски аптеки № 21 (2010)
Файл: Изтегляне (138 KB)
Cochrane
Ние прегледахме доказателства за ползите и вредите от системни (орални, перорални) или локални (доставяни през носа) антибиотици при хора с хроничен риносинусит.
Хроничният риносинусит е често срещано състояние, което се проявява като възпаление на носа и параназалните синуси (група напълнени с въздух пространства зад носа, очите и бузите). Пациентите имат поне два или повече от следните симптоми в продължение на 12 седмици или повече: назална конгестия, назален секрет или хрема, болка или чувство за натиск в лицето и / или намален обоняние (хипосмия). Някои хора също имат назални полипи, които са гроздовито подуване на лигавицата в носните проходи и синусите.
Включихме 5 рандомизирани контролирани проучвания (РКИ) с 293 участници. Проучванията бяха малки (от 43 до 79 участници). Четири проучвания включват възрастни, петият - деца. Три проучвания включват хора с хроничен риносинусит без назални полипи, като едно проучване включва хора с или без полипи, а последното проучване включва само хора с полипи. Всички проучвания използват различни перорални антибиотици; нито едно от проучванията не разглежда употребата на местни антибиотици. Пациентите са приемали антибиотици като антимикробни и противовъзпалителни лекарства за различни периоди от време, въпреки че във всички случаи имахме възможност да оценим резултатите след три месеца. Антибиотиците са сравнени с плацебо, с интраназални (назални) стероиди или перорални стероиди. В едно проучване, антибиотици са били използвани като допълнително лечение, заедно с физиологични разтвори за напояване на носа, и повечето хора в това проучване също получават интраназални стероиди.
Основни резултати и качество на доказателствата
В сравнение с плацебо (в три проучвания) има доказателства за умерено качество (в едно проучване) по отношение на подобряване на качеството на живот, свързано със здравето при използване на перорални антибиотици при хора с хроничен риносинусит (без полипи) в края на лечението (три месеца). Въпреки това остава неясно дали подобряването на качеството на живот продължава и след това (след три месеца). Когато се използват антибиотици, могат да се развият храносмилателни нарушения и алергични реакции (обрив или дразнене на кожата), но това не е изяснено и качеството на доказателствата се оказа много ниско.
В едно проучване, антибиотици са били използвани заедно с назално промиване с физиологични разтвори и интраназални стероиди (в сравнение с плацебо и подобно лечение). Не е ясно дали има значителни различия в качеството на живот, свързани със здравето (специфични за заболяването) след лечение (три месеца) или три месеца след завършване на лечението (доказателство за лошо качество). Възможно е в групата на хората, приемащи антибиотици, повече хора да чувстват подобрение в края на лечението, но и в двете групи има хора, които имат влошени симптоми на заболяването (доказателство за много лошо качество). Не е сигурно дали има различия в стомашно-чревните разстройства между групите.
В едно проучване, в сравнение с интраназални стероиди при хора с хроничен риносинусит (без полипи), не беше сигурно дали има различия в тежестта на заболяването (измерено по скала, която взема предвид четири различни симптома) между групите, в които са получени антибиотици и интраназални стероиди (доказателство) ниско качество). Не е предоставена информация за нежелани събития.
В едно проучване, което сравнява употребата на антибиотици с перорални стероиди (при пациенти с хроничен риносинусит и полипи), не са представени резултати за ефикасност, които бихме могли да използваме. Беше несигурно дали има някакви различия в стомашно-чревните нарушения или кожното дразнене в антибиотичната група (доказателство за много лошо качество).
Нито едно от проучванията не съобщава за сериозни нежелани ефекти.
Открихме много малко доказателства, че пероралните антибиотици са ефективни при пациенти с хроничен риносинусит. Открихме доказателства с умерено качество във връзка с леко подобрение на качеството на живот (специфично за заболяването) при възрастни с хроничен риносинуит без полипи, които са получавали антибиотици от групата на макролидите в продължение на три месеца. Степента на подобрение е малка (0,5 точки по 5-степенна скала) и се наблюдава едва в края на тримесечния курс на лечение; три месеца по-късно не бяха открити различия.
Въпреки общото схващане, че антибиотиците могат да бъдат свързани с развитието на неблагоприятни ефекти, включително стомашно-чревни нарушения, резултатите от този преглед са много несигурни, тъй като проучванията са малки и докладват много малък брой събития.
Необходими са повече изследвания в тази област, особено тези, които оценяват дългосрочните резултати и неблагоприятните ефекти.