Антибиотици за пиелонефрит: ефективни лекарства и схеми на лечение

Пиелонефритът е най-честото заболяване на бъбреците, причинено от микробната флора, което често има тенденция към рецидив, чийто резултат е хронично бъбречно заболяване. Използването на съвременни лекарства в комплексен режим на лечение намалява вероятността от рецидив, усложнения и не само облекчаване на клиничните симптоми, но и пълно възстановяване.

Горното е вярно за първичен пиелонефрит, ясно е, че преди да се поставят подобни задачи за консервативна терапия, е необходимо да се извърши хирургична или друга корекция, за да се възстанови адекватния поток на урината.

Като цяло, инфекциите на пикочните пътища са сред двадесетте най-често срещани причини за посещение на лекар. Лечението на неусложнен пиелонефрит не изисква хоспитализация, достатъчно адекватен курс на антибактериална противовъзпалителна имуномодулираща терапия, последван от проследяване.

Пациенти с усложнена форма на пиелонефрит, където водеща роля в прогресията на възпалителния процес се придава на обструкция, се приемат в болница.

Пациенти, които не могат да бъдат лекувани с антибиотици и други перорални средства, например поради повръщане, са обект на стационарно лечение.

В Русия годишно се регистрират повече от 1 милион нови случая на пиелонефрит, така че лечението на тази нозология остава неотложен проблем.

Преди да се пристъпи към избора на антибиотик за начална терапия, е необходимо да се обърне внимание на това кои патогени най-често предизвикват една или друга форма на пиелонефрит.

Ако погледнете статистиката, можете да видите, че повечето форми на неусложнен пиелонефрит се задействат от Е. coli (до 90%), Klebsiella, Enterobacter, Proteus и Enterococci.

Що се отнася до вторичния обструктивен пиелонефрит - микробният спектър на патогените тук е много по-широк.

Процентът на грам-отрицателните патогени, включително Е. coli, е намален, а грам-положителната флора е на първо място: стафилококи, проби от Enterococci, Pseudomonas aeruginosa.

Преди да предпишете антибиотик, трябва да имате предвид следните аспекти:

1. Бременност и кърмене, t
2. Алерологична история
3. Съвместимост на потенциално предписания антибиотик с други лекарства, които пациентът приема,
4. Какви антибиотици са взети преди и колко дълго,
5. Когато се разболява пиелонефрит (оценка на вероятността от среща с резистентен патоген).

Динамиката след приложението на лекарството се оценява след 48-72 часа, ако няма положителна динамика, включително клинични и лабораторни показатели, тогава се извършва една от трите мерки:

• Увеличете дозата на антибактериалното средство.
• Антибактериалният препарат се отменя и се предписва антибиотик от друга група.
• Добавете друго антибактериално лекарство, което действа като синергист, т.е. подобрява действието на първия.

Веднага след като получат резултатите от сеитбения анализ на патогена и чувствителността към антибиотици, те коригират режима на лечение, ако е необходимо (се получава резултат, от който е ясно, че патогенът е резистентен към приетия антибактериален агент).

В амбулаторната обстановка се предписва антибиотик с широк спектър на действие в продължение на 10-14 дни, ако до края на лечението състоянието и здравословното състояние се върнат към нормалното, при общия анализ на урината, теста на Нечипоренко, общ кръвен тест не е показал възпалителен процес, предписани са 2-3 курса на уро-септично приложение. Това трябва да се направи, за да се постигне смъртта на инфекциозни огнища в тъканта на бъбреците и да се предотврати образуването на рубцови дефекти със загубата на функционална тъкан.

Какво е стъпалотерапия

Антибиотиците, предписани за пиелонефрит, могат да се използват в различни форми: перорални, инфузионни или интравенозни.

Ако в амбулаторната урологична практика оралното приложение на лекарства е напълно възможно, при усложнени форми на пиелонефрит, въвеждането на антибактериални лекарства интравенозно е за предпочитане за по-бързо развитие на терапевтичния ефект и повишена бионаличност.

След подобряване на здравето, изчезването на клиничните прояви, пациентът се прехвърля към оралния прием. В повечето случаи това се случва 5-7 дни след началото на лечението. Продължителността на терапията за тази форма на пиелонефрит е 10-14 дни, но е възможно да се удължи курса до 21 дни.

Понякога пациентите задават въпрос: "Възможно ли е да се лекува пиелонефрит без антибиотици?"
Възможно е някои случаи да не са фатални, но ще бъде осигурена хронизация на процеса (преход към хронична форма с чести пристъпи).
В допълнение, не трябва да забравяме за такива ужасни усложнения на пиелоненфрита като бактериален токсичен шок, пионефроза, бъбречен карбункул, апостематичен пиелонефрит.
Тези състояния в урологията са спешни, изискващи незабавен отговор и, за съжаление, преживяемостта в тези случаи не е 100%.

Ето защо е неразумно да се правят експерименти върху себе си, ако са налице всички необходими средства в съвременната урология.

Какви лекарства са по-добри за неусложнено възпаление на бъбреците или са използвани антибиотици за лечение на остър необструктивен пиелонефрит

И така, какви антибиотици се използват за пиелонефрит?

Лекарства по избор - флуорохинолони.

Ципрофлоксацин 500 mg 2 пъти дневно, продължителност на лечението 10–12 дни.

Левофлоксацин (Floracid, Glevo) 500 mg 1 път дневно в продължение на 10 дни.

Norfloxacin (Nolitsin, Norbaktin) 400 mg 2 пъти дневно в продължение на 10-14 дни.

Офлоксацин 400 mg 2 пъти дневно, продължителност 10 дни (при пациенти с ниско тегло е възможна доза от 200 mg 2 пъти дневно).

Алтернативни лекарства

Ако по някаква причина предписването на гореспоменатите антибиотици за пиелонефрит не е възможно, в схемата са включени лекарства от групата на цефалоспорини от 2-3 поколения, например: Cefuroxime, Cefixime.

Аминопеницилини: Амоксицилин / клавуланова киселина.

Антибиотици за остра пиелонефрит или вътреболнична бъбречна инфекция

За лечение на остър усложнен пиелонефрит се предписват флуорохинолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин), но се прилага интравенозен начин на приложение, т.е. тези антибиотици за пиелонефрит също съществуват в инжекции.

Аминопеницилини: амоксицилин / клавуланова киселина.

Цефалоспорини, например, Ceftriaxone 1,0 g 2 пъти на ден, курс от 10 дни,
Цефтазидим 1-2 g 3 пъти дневно интравенозно и др.

Аминогликозиди: Амикацин 10-15 mcg на 1 kg дневно - 2-3 пъти.

При тежки случаи е възможно комбинирането на аминогликозид + флуорохинолон или цефалоспорин + аминогликозид.

Ефективни антибиотици за лечение на пиелонефрит при бременни жени и деца

На всички е ясно, че за лечение на гестационен пиелонефрит е необходим такъв антибактериален медикамент, чийто положителен ефект от употребата е надхвърлил всички възможни рискове, няма да има отрицателно въздействие върху развитието на бременността и като цяло, страничните ефекти ще бъдат сведени до минимум.

Колко дни да се пие антибиотици, лекарят решава индивидуално.

Като изходно лечение за бременни жени, амоксицилин / клавуланова киселина (защитени аминопеницилини) в доза от 1,5–3 g дневно или 500 mg перорално, 2-3 пъти дневно, курс от 7–10 дни, е изборът на лекарството.

Цефалоспорини от 2-3 поколения (цефтриаксон 0,5 g 2 пъти дневно или 1,0 g дневно интравенозно или интрамускулно.

Флуорохинолони, тетрациклини, сулфаниламиди не се използват за лечение на пиелонефрит при бременни жени и деца.

При деца, както и при бременни жени, антибиотикът от групата на защитените аминопеницилини е лекарството на избор, дозата се изчислява според възрастта и теглото.

В сложни случаи е възможно също лечение с Ceftriaxone, 250-500 mg 2 пъти дневно интрамускулно, продължителността на курса зависи от тежестта на състоянието.

Какви са особеностите на антибактериалното лечение на пиелонефрит при пациенти в напреднала възраст?

Пиелонефритът при пациенти, свързани с възрастта, по правило протича на фона на свързани заболявания:

• диабет,
• доброкачествена хиперплазия на простатата при мъже,
• атеросклеротични процеси, включително бъбречни съдове,
• артериална хипертония.

Като се има предвид продължителността на възпалението на бъбреците, е възможно да се предположи мултирезистентността на микробната флора, тенденцията на заболяването към чести обостряния и по-тежкото протичане.

При по-възрастните пациенти антибактериалното лекарство се избира, като се вземат предвид функционалните възможности на бъбреците и свързаните с тях заболявания.

Допуска се клинично излекуване с непълна лабораторна ремисия (т.е., наличието на левкоцити и бактерии е приемливо в тестовете за урина).

Не се предписват нитрофурани, аминогликозиди, полимиксини в напреднала възраст.

Обобщавайки прегледа на антибактериалните лекарства, отбелязваме, че най-добрият антибиотик за пиелонефрит е добре подбрано лекарство, което ще ви помогне.

По-добре е да не поемате този бизнес сами, в противен случай щетите, нанесени на тялото, могат значително да надхвърлят ползите.

Антибиотичното лечение на пиелонефрит при мъже и жени не е коренно различно.
Понякога от пациентите се изисква да предпишат "антибиотици за последното поколение на бъбречния пиелонефрит". Това е напълно необосновано искане, има лекарства, чието използване е оправдано за лечение на сериозни усложнения (перитонит, уросепсис и др.), Но то не е приложимо за неусложнени форми на възпаление на бъбреците.

Какво друго са ефективни лекарства за лечение на пиелонефрит

Както казахме по-горе, многокомпонентна схема се използва за лечение на пиелонефрит.

След антибиотична терапия, приемът на уросептици е оправдан.

Най-често назначените включват:

Palin, Pimidel, Furomag, Furadonin, Nitroxoline, 5-NOK.

Като лекарства от първа линия за остър пиелонефрит те са неефективни, но допълнителна връзка, след адекватно лечение с антибактериални агенти, работи добре.

Приемането на уросептици в есенно-пролетния период е обосновано, за предотвратяване на рецидив, тъй като не се използват антибиотици за хроничен пиелонефрит. Обикновено лекарства от тази група се предписват за 10 дни.

Работата на имунната система при противопоставяне на микроорганизми, които причиняват възпаление на урогениталните органи, играе съществена роля. Ако имунитетът работи на подходящо ниво, може би първичният пиелонефрит няма време за развитие. Следователно, задачата на имунотерапията е да подобри имунния отговор на организма към патогените.

За целта се предписват следните лекарства: Genferon, Panavir, Viferon, Kipferon, Cycloferon и др.

Допълнително оправдано от приемането на мултивитамини с микроелементи.

Лечението на острия пиелонефрит с антибиотици може да се усложни от кандидоза (млечница), така че не трябва да се забравя за противогъбичните лекарства: дифлукан, флукостат, пимафуцин, нистатин и др.

Означава, че подобрява кръвообращението в бъбреците

Един от страничните ефекти на възпалителния процес е бъбречната съдова исхемия. Не забравяйте, че чрез кръвта се доставят необходимите за възстановяване лекарства и хранителни вещества.

За да премахнете проявите на исхемия, прилагайте Trental, пентоксифилин.

Билкови лекарства или как да се лекува билковия пиелонефрит

Имайки предвид факта, че пиелонефритът, след като антибиотиците се нуждаят от допълнително внимание, нека се обърнем към възможностите на природата.

Дори нашите далечни предци са използвали различни растения при лечението на възпаление на бъбреците, тъй като вече в древността лечители разполагали с информация за антимикробното, противовъзпалително и диуретично действие на някои билки.

Ефективните растения за възпаление на бъбреците включват:

• въдича
• хвощ,
• копър семена,
• бъбрива (мечки уши),
• вълна и други.

Можете да си купите готови колекция от билки от бъбреците в аптеката, например, Fitonefrol, Brusniver и варя, като чай във филтърни торби.

Като опция е възможно да се използват сложни билкови лекарства, които включват:

При лечение на пиелонефрит, не забравяйте за диета: голямо значение се придава на правилното хранене.

Антибактериална терапия за пиелонефрит

И. Г. Березняков, Харковска медицинска академия за следдипломно образование

Пиелонефритът е сред болестите, при лечението на които участват най-вече лекари от различни специалности - общопрактикуващи лекари и уролози. Ако остър неусложнен пиелонефрит е в клиниката на вътрешните болести, тогава ефективното консервативно лечение на остри усложнени и хронични пиелонефрити, като правило, е невъзможно. В такива случаи антибиотичната терапия често става важна, но все пак допълнение към хирургичното ръководство.

Дефиниране на понятия

Под "остър пиелонефрит" се разбира бактериална лезия на бъбречния паренхим. Този термин не трябва да се използва за означаване на тубуло-интерстициална нефропатия, освен ако инфекцията не е документирана.

Хроничен пиелонефрит (хроничен инфекциозен интерстициален нефрит) е хронична фокална, често двустранна инфекция на бъбреците, която причинява атрофия и деформация на чашките с изразени белези на паренхима.

Некомплицираният пиелонефрит се споменава в случаите, когато пациентът няма анатомични и функционални промени в пикочните пътища и сериозни съпътстващи заболявания. Диагнозата "усложнен пиелонефрит" се диагностицира при пациенти:

с анатомични разстройства на пикочните пътища (уролитиаза, поликистозни бъбречни заболявания; анормално развитие и местоположение на бъбреците; стриктура на уретера, уретра; везикоутериален рефлукс и др.);
с функционални нарушения на пикочните пътища (неврогенна дисфункция на пикочния мехур);
при наличие на тежки съпътстващи заболявания (захарен диабет, СПИН, неутропения, застойна сърдечна недостатъчност, бъбречна недостатъчност);
използване на инструментални (инвазивни) методи за изследване и лечение (катетеризация на пикочния мехур; уретрален бугений; цистоскопия; катетеризация на бъбреците; трансуретрална уретротомия);
с механични повреди (наранявания)

Появата на заболяването при мъжете и в напреднала възраст и възраст (както при мъжете, така и при жените) също ни позволява да го считаме за сложно [1, 2].

Етиология и патогенеза

Честотата на отделяне на различни патогени от инфекции на пикочните пътища, включително пиелонефрит, зависи преди всичко от това къде е възникнала болестта? в болничната или обществената среда (Таблица 1) [3]. Характерът на патологичния процес (остра или хронична болест) и профилът на разделяне (табл. 2) също имат значение [4-6].

Честота на изолиране на различни патогени на инфекции на пикочните пътища

Патогени на инфекции на пикочните пътища, включително пиелонефрит

Забележка:
* - главно в първата част с трислойна проба; ** - в първата и средната част с тест с три чаши; CFU - единици, образуващи колонии.

Антибактериална терапия

Изборът на антибиотици за лечение на пиелонефрит се определя, като се вземе предвид спектъра на тяхната антибактериална активност и нивото на чувствителност на ключовите патогени към тях. Сравнителни характеристики на активността на основните антибиотици, които се използват при лечението на инфекции на пикочните пътища, са представени в Таблица. 4 [8]. В амбулаторни условия, при липса на гадене и повръщане при пациент, трябва да се даде предпочитание на перорални лекарства. От изброените в раздела. 4 перорални форми на антибиотици имат аминопеницилини (ампицилин, амоксицилин), включително защитени инхибитори (амоксицилин / клавуланат), цефалоспорини от второ поколение (cefuroxime axetil, cefaclor), ко-тримоксазол (комбинация от триметрома, ароматерапия, цефалоксимекс, цефаклор, цефаклор). ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, норфлоксацин, левофлоксацин).

Антибиотична активност срещу основни патогени на пиелонефрит

Забележки:
ACC ?? амоксицилин / клавуланова киселина; AMSU ?? ампицилин / сулбактам; CA ?? цефалоспорини (II поколение: cefuroxime, cefaclor; III поколение? cefotaxime, ceftriaxone, cefoperazone, ceftazidime; IV поколение cefepime); +: обикновено клинично ефективно; +/-: клиничната ефикасност е недостатъчна; 0: клинично неефективно; H / I ?? няма информация; S ?? синергизъм с ампицилин; * ?? имипенем, но не меропенем; ** ?? ко-тримоксазоловата активност няма клинично значение; *** ?? активни са само цефтазидим, цефоперазон и цефепим; **** ?? ципрофлоксацин и левофлоксацин са активни.

Към днешна дата в нашата страна няма надеждни данни за чувствителността на основните причинители на пиелонефрит към антибиотици. В интерес на истината трябва да се отбележи, че подобни данни не са достъпни в много други европейски страни или са представени с малък брой съобщения. Някаква информация за състоянието на антибиотична резистентност на Е. coli ?? основният причинител на инфекции на пикочните пътища? може да се намери в таблицата. 5 [9, 10]. Както следва от представените резултати, в различни страни в Европа се наблюдава високо ниво на резистентност на Е. coli към аминопеницилини, което позволява да се заключи, че ампицилин и амоксицилин не са подходящи за емпирична терапия на пиелонефрит. Трябва да се внимава за емпирично обозначаване на ко-тримоксазол. Досегашният опит показва, че емпиричното предписване на антибактериално средство за лечение на инфекции, придобити в общността, в райони, където нивото на резистентност на основните патогени към него е равно или по-голямо от 15%, е свързано с висок риск от клиничен неуспех.

Резистентността на уропатогенните щамове на Е. coli към антибиотици в Европа,%

Забележка:
HP - не е регистриран; * - 1998 г.; ** - 2000 г.; # - първата цифра - хоспитализирани пациенти; второто число са амбулаторни; ципро-ципрофлоксацин; nornorfloksatsin.

В редица европейски страни е регистрирано високо ниво на резистентност на Е. coli към амоксицилин / клавуланат (Франция) и флуорохинолони (Испания). Изглежда, че регионалните особености на използването на различни класове антибиотици и отделни лекарства също изиграха своята роля. Например в Испания до днес пимемидиновата киселина се използва широко в лечението на инфекции на пикочните пътища. Предполага се, че използването на този „стар“ хинолон улеснява формирането на резистентност на бактериите към съвременните флуорирани хинолони [9].

В съвременните условия за лечение на остър пиелонефрит не трябва да се използват аминопеницилини, цефалоспорини от първо поколение и нитроксолин, тъй като устойчивостта на Е. coli (основният причинител на заболяването) към тези лекарства надвишава 20%. Не се препоръчва употребата на някои други антибактериални средства: тетрациклини, хлорамфеникол, нитрофурантоин, не-флуорирани хинолони (например, налидиксова киселина). Концентрациите на тези лекарства в кръвната или бъбречната тъкан обикновено са по-ниски от минималните инхибиторни концентрации (BMD) на основните причинители на заболяването.

Емпиричната терапия на пиелонефрит зависи от това къде ще се лекува пациента: амбулаторно или в болница. Възможно е амбулаторно лечение при пациенти с лек остър или обостряне на хроничен пиелонефрит при отсъствие на гадене и повръщане, признаци на дехидратация и при спазване от пациента на предписания режим на лечение. Антимикробното лекарство трябва да се прилага перорално за период от 14 дни. Когато патогенът продължава в края на лечението, препоръчително е да се удължи курсът на лечение за 2 седмици. Въпросът за уместността на антибиотичната терапия за обостряне на хроничния пиелонефрит все още е спорен въпрос. Увеличаването на степента на бактериурия, освобождаването на диагностично значими количества патогенни микроби от урината на фона на съответните клинични прояви (треска, втрисане, болка в лумбалната област), изглежда, може да служи като достатъчна основа за предписване на антимикробни средства. Антибиотици в такива случаи се предписват за период от 2-3 седмици.

Ако пациентът се лекува амбулаторно, трябва да се даде предпочитание на перорални флуорохинолони [11]. Като възможни алтернативи могат да се използват амоксицилин / клавуланат, орални цефалоспорини II поколение, ко-тримоксазол [7, 10].

Американското дружество по инфекциозни болести през 1999 г. анализира резултатите от рандомизираните проучвания за лечение на неусложнен остър пиелонефрит и заключи, че ефективността на двуседмичните курсове на антибиотична терапия при повечето жени е сравнима с резултатите от 6-седмичните курсове [12]. В същото време в някои случаи може да се наложи да се използва продължително антибактериално средство. Например, при идентифициране на огнища на възпаление и абсцеси с компютърна (или магнитно-резонансна) томография, лечението се удължава до 4-6-8 седмици. В същото време концентрацията на С-реактивния протеин може да се използва като критерий за удължаване на терапията [13].

През 2000 г. са публикувани резултатите от сравнително проучване на ефективността на 7-дневно амбулаторно лечение на остър неусложнен пиелонефрит с ципрофлоксацин (500 mg перорално 2 пъти дневно) и 14 дни. ко-тримоксазол (960 mg перорално два пъти дневно) [14]. Тъй като около една трета от пациентите се считат за тежки пациенти (висока температура, повръщане и т.н.), протоколът от изследването позволява на лекуващите лекари да инжектират първата доза антибиотик парентерално. В групата пациенти, лекувани с ципрофлоксацин, този антибиотик е приложен в доза от 400 mg интравенозно (IV), в групата, лекувана с ко-тримоксазол, ?? 1 g цефтриаксон i.v. за най-малко 60 min. За първи път е възможно да се покаже, че кратък курс на терапия с флуорохинолон е по-добър по отношение на клиничната и микробиологичната ефективност спрямо стандартния курс на лечение с ко-тримоксазол. Освен това, лечението с ципрофлоксацин също е рентабилно. При потвърждаване на публикуваните резултати в следващите клинични проучвания може да се очаква, че стандартите за лечение на остър пиелонефрит ще бъдат преразгледани.

В случаи на хоспитализация на пациента в болница се провежда стъпалотерапия. Първоначално антибиотикът се прилага парентерално? в рамките на 3-5 дни (до нормализиране на телесната температура). След това лечението продължава с перорален антибиотик. Флуорохинолони (предпочитани са тези, които имат лекарствени форми за парентерално и перорално приложение), инхибитор-защитени аминопеницилини, III-IV цефалоспорини. Всички те могат да се използват самостоятелно или в комбинация с аминогликозиди [7, 10, 11]. Комбинация от ампицилин и аминогликозид (амикацин, нетилмицин или гентамицин) може да бъде една от евтините и сравнително ефективни алтернативи.

При нозокомиален пиелонефрит и при хоспитализация на пациента в интензивното отделение и интензивното лечение значително се увеличава рискът от инфекция с пиоцианова пръчка. Следователно карбапенеми (имипенем, меропенем), трето поколение антипсевдомонасни цефалоспорини (цефтазидим, цефоперазон), флуорохинолони (ципрофлоксацин, левофлоксацин), аминогликозиди (амикацин) са средство за избор при лечението на такива пациенти. При доказана псевдомонална етиология на заболяването, комбинираната терапия изглежда по-оправдана от назначаването на някой антибиотик. Като се има предвид високата честота на бактериемията и е трудно да се предвиди естеството на чувствителност към антибиотици на патогени на нозокомиални инфекции, урината и кръвните култури трябва да се провеждат преди и по време на терапията.

Дозировката на антибиотици за лечение на пиелонефрит е представена в таблица 6.

Дози антибактериални средства за лечение на пиелонефрит при възрастни

Използването на антибиотици за пиелонефрит

Пиелонефритът е заболяване на бъбречната инфекциозна етиология, характеризиращо се с възпалително увреждане на органа. Причината за поява са бактерии от групата стафилококи, стрептококи, ентеробактерии. Основният метод на лечение е антибиотичната терапия. Провеждането на антибиотична терапия за пиелонефрит може да облекчи възпалението и да улесни благосъстоянието на пациента.

Антибиотиците са група лекарства от биологичен или полусинтетичен произход, които имат потискащо действие върху патогенните микроорганизми. Веществата се получават от плесенни гъби, актиномицети, някои бактерии и висши растения.

Етиология на заболяването

Патогенът на заболяването навлиза в тялото от външната среда, водата, през битови предмети и чрез въздушни капчици. Инфекцията навлиза в кръвния поток и навлиза в кръвоносните съдове на бъбреците. Възможен възходящ път на инфекция при заболявания на пикочния мехур, уретера, гениталните органи и ректума.

В бъбреците се разпространява възпалителен процес, който засяга структурата на целия орган: таза, чашката и паренхима. Клинични прояви:

висока телесна температура;
обща интоксикация;
нарушение на урината;
синдром на болка.

Внимание! Липсата на терапия в началния стадий на острата форма на заболяването води до преход към хронично течение и сериозни усложнения под формата на бъбречна недостатъчност и некротизация на тъканите на органа.

Диагнозата се поставя въз основа на оплаквания, симптоми, лабораторни изследвания и ултразвуково изследване на бъбреците. Основният метод за лечение на пиелонефрит е антибактериалната терапия. Целта му е да унищожи причинителя на заболяването и да намали възпалителния процес. Симптоматичното лечение включва обезболяващи и антипиретични лекарства.

Лечение на пиелонефрит с антибиотици

Преди назначаването на основния курс на антибиотична терапия е необходимо да се определи точния причинител на заболяването. Необходимо е да се избере специфична антибиотична серия, засягаща определен тип микроорганизми. За тази цел се представя бактериологична култура на урината, за да се идентифицира чувствителността на микроба към конкретен агент. След селекцията се прави тест за чувствителността на пациента към избраното лекарство.

Лечението на пиелонефрит се извършва в 2 етапа:

Унищожаването на източника на инфекция. На този етап се намалява проявата на възпаление и се добавя антиоксидантна терапия.
Имуностимулиращо лечение. За да се консолидират резултатите и да се предотвратят рецидиви, се провеждат процедури, които повишават защитната функция на организма.

Механизмът на терапевтичното действие на антимикробните средства е да унищожи растежа на патогенната микрофлора - тази фаза се нарича бактерицидна. По-нататъшното въздействие е насочено към спиране на размножаването на микробите - бактериостатичната фаза.

Лечението на пиелонефрит започва с употребата на антибиотични инжекции. След облекчаване на симптомите, преминете към състави на таблетки. Курсът на лечение продължава 2 седмици. Основните лекарства за лечение на пиелонефрит са Левофлоксацин, Цефтриаксон, Амоксицилин, Гентамицин, Азитромицин.

Пеницилинови серии

Пеницилинът е активен в борбата срещу ентерококи, гонококи, менингококи и Е. coli. Той нарушава синтеза на клетъчната стена на бактериите. Актуализираните продукти съдържат клавуланова киселина, която предпазва лекарството от вредното въздействие на бактериалните ензими. Предлага се във флакони за инжекции, таблетки, мехлеми. Прилага се до 4 пъти дневно в зависимост от необходимата доза. Инжекции и таблетки от ред: аминопеницилин, флемоксин солютаб, амоксиклав, тикарцилин.

За лечение на пиелонефрит се използват защитени пеницилини - ампицилин със сулбактам. Таблетки дозировка от 625 mg, взети 3 пъти на ден в продължение на 7-10 дни. Лечението е предназначено за деца на възраст от 12 години, които могат да се приемат по време на бременност. Минималната проява на странични ефекти.

Цефалоспоринови серии

Тази група лекарства е устойчива на разрушителния ензим на бактериите, следователно има широк спектър на действие. Той има най-активен ефект върху грам-положителните и грам-отрицателните бактерии, както и върху синята бактерия. Третото поколение цефалоспорини бързо намалява активността на острата фаза на заболяването. В случай на пиелонефрит, цефалоспориновите инжекции се използват само в условията на стационарно отделяне. Те са склонни да се натрупват в тъканта на бъбреците, не са токсични и се екскретират в урината. Второто поколение се използва, ако причинителят е Е. coli. Тази група е представена от: цефтриаксон, цефепим, цефазолин.

Важно е! В стационарните единици цефтриаксон се предписва за пиелонефрит. Прилага се интрамускулно или интравенозно по 1 g дневно в продължение на 7-10 дни.

аминогликозиди

Група лекарства със силно бактерицидно действие. Средствата от тази категория се предписват за усложнен курс на заболяването. Те засягат Pseudomonas aeruginosa, те са много токсични, има много странични ефекти. Курсът на терапия се комбинира с използването на пеницилини и флуорохинолони за повишаване на ефективността. От тази група се използват гентамицин, амикацин, стрептомицин.

флуорохинолони

Веществата от тази група се различават от естествените антибиотици по химична структура и произход. Те засягат всички видове патогени, с изключение на анаеробните микроби. Намаляване на възпалителния процес, ниска токсичност, минимална проява на странични ефекти. Под формата на таблетки предписани 250 мг на ден, позволено да се увеличи дозата. Редица лекарства за пиелонефрит: Левофлоксацин, Ципрофлоксацин, Офлоксацин.

сулфонамиди

Синтетичната група антибиотици има бактериостатичен ефект върху микроорганизмите, предотвратявайки развитието на бактерии в тялото. Унищожете стафилококите и стрептококите, хламидиите. Да не се прилага, ако патогена на пиелонефрит е идентифициран като пиоцианова пръчка. Използвайте таблетки Biseptol, Proseptol, Urosulfan.

нитрофураните

Групата от синтетичен произход има ефективен бактерициден и бактериостатичен ефект върху грам-положителните и грам-отрицателните бактерии и хламидиите. Прилага се с хроничен пиелонефрит. Предлага се само в инжекции, без парентерални лекарствени форми. Редица лекарства: фуродонин, фурамаг, нифурател.

карбапенеми

Спектърът на действие е много широк, ефективен при почти всички видове патогени. Присвояване в тежки случаи на пиелонефрит, с усложнения на пациента. Изключение правят хламидиалната флора и резистентните към метицили стафилококи. Редица лекарства: меропенем, биапенем.

Изборът на необходимите терапевтични лекарства се извършва от лекаря след проучване на лабораторни изследвания, по-специално бактериологично засяване. Курсът на антибиотично лечение е 10 дни. При липса на ефект е позволена промяна на лекарството по време на терапията.

алергични реакции с различна тежест: кожни дерматити, уртикария, анафилактичен шок, ангиоедем;
дисбактериоза - антибиотиците оказват вредно въздействие върху чревната микрофлора, което води до нарушена перисталтика;
чернодробна интоксикация;
обща интоксикация - гадене, главоболие, увреждане на слуха и зрението.

Абсолютното противопоказание за прием на антибиотици е индивидуална непоносимост, относителна - бременност и кърмене. За деца лекарят предписва по-ниска дневна доза.

Антимикробната терапия е основа за лечение на бъбречна инфекция. Приемането на антибиотици се извършва по схемата и се контролира от лекар.

Семеен лекар

Лечение на остър пиелонефрит с антибиотици: добри антибиотици за пиелонефрит (подробна статия)

Остър пиелонефрит (ОП) е неспецифично инфекциозно-възпалително бъбречно заболяване, при което в процеса участват бъбречен таз, чашка и бъбречен паренхим, а интерстициалната тъкан е основно засегната.

Пиелонефритът се повлиява едновременно от възрастни и деца, мъже и жени. Най-предразположени към пиелонефрит са момичета на възраст под 7 години и бременни жени.

Остри пиелонефрит е сериозно заболяване, което изисква спешна медицинска помощ. Лечението на острия пиелонефрит у дома може да доведе до хронично възпаление, а при неправилно лечение може да доведе до опасни усложнения, които застрашават здравето и живота на пациента.

Видове пиелонефрит:

Първичен остър пиелонефрит (без нарушаване на уродинамиката). Най-честият патоген е Е. coli, пътят на заразяване е възходящ. Когато хематогенният път на заразяване е стафилокок.
Вторичен остър (обструктивен) пиелонефрит, възникнал на фона на нарушена уродинамика: пречки в пикочните пътища (камъни, стесняване на уретера, тумори, нефроптоза); компресия на уретера отвън (тумори, възпалителни инфилтрати, болест на Ormond); функционални нарушения при заболявания или увреждания на гръбначния стълб. Най-честите патогени са нозокомиални резистентни към антибиотици: (Е. coli, Proteus, Klebsiella, Ps. Aeuroginosa, Serrtia spp.

Остър пиелонефрит може да се появи в сложни и неусложнени форми. В зависимост от вида и характера на свързаните с това усложнения се предписва подходяща антибиотична терапия за пиелонефрит, който се провежда амбулаторно или в специализирана болница.

Особености на хода на неусложнени и усложнени инфекции на пикочните пътища (ИПП):

Лечението на пациенти с ОП трябва винаги да бъде сложно. Резултатите от лечението зависят пряко от два фактора - своевременно и адекватно възстановяване на уродинамиката и рационално стартиране на емпирична антибактериална терапия.

Пациентският ОП трябва да бъде хоспитализиран в урологичното или хирургическо отделение, където може да му бъде предоставена навременна и адекватна помощ.

Антибиотици за пиелонефрит:

Основната роля в лечението на пиелонефрит принадлежи към употребата на антибактериални лекарства. През последното десетилетие появата на ново поколение флуорохинолони, орални и парентерални цефалоспорини и карбапенеми се превърна в един от ключовите моменти в антибактериалната политика на инфекциите на пикочните пътища.

В началото на лечението, антибиотичната терапия е винаги емпирична, така че е необходимо да се избере правилния антибиотик или рационална комбинация от лекарства, дозата и начина на приложение. За да се извърши адекватна антибиотична терапия, е важно да се избере антибиотик, който, от една страна, ще действа върху "проблемни" микроорганизми, а от друга, ще се натрупва в бъбреците при необходимата концентрация.

Както бе споменато по-горе, в случай на пиелонефрит, интерстициалната тъкан е основно засегната, следователно е необходимо да се създаде висока концентрация на антибиотик в бъбречната тъкан. Затова е грешка да се предписват такива лекарства като нитрофурантоин, не-флуорирани хинолони, тетрациклини и макролиди в ОП, чиято концентрация в кръвната и бъбречната тъкан е по-ниска от стойностите на КМП на основните причинители на болестта.

Резистентност към антибиотици за пиелонефрит:

При обсъждане на проблемите на антибактериалната терапия на ОП е необходимо да се разгледат въпросите за резистентността на основните патогени.

Проучвания на проучването на резистентност към уропатоген, проведено от Северноамериканския алианс за изследване на инфекции на пикочните пътища през 2003-2004 г., разкриха следните характеристики: резистентност към ампицилин достигнала 38, триметоприм / сулфаметоксазол - 21, нитрофурантоин - 1, до ципрофлоксацин % съответно.

В последното международно проучване ARESC, проведено от 2004 до 2006 г. с участието на 9 страни в Европа и Бразилия са изолирани 3018 уропатогена, от които 2315 (76,7%) - Е. coli, 322 (10,7%) - други грам-отрицателни микроорганизми, 406 (13,5%) - грам-положителни бактерии. Чувствителността на Е. coli е най-ниска за ампицилин (средната стойност е 41.1%; варира от 32.6 до 60.8%), ко-тримоксазол (70.5%; от 54.5 до 87.7%), цефуроксим (81.0%; от 74.5 до 91.3%). Чувствителността към ципрофлоксацин остава доста висока - 91.3%, но тези показатели в Испания и Италия са значително по-ниски (съответно 88.1 и 87.0%). Най-висока е чувствителността към следните лекарства: фосфомицин, метсилинам и нитрофурантоин (съответно 98,1%, 95,8 и 95,2%).

Особености на лечението на пиелонефрит:

Увеличаването на антибиотичната резистентност и развитието на бактериални биофилми са основни проблеми при лечението на инфекции на пикочните пътища.

Бактериалният биофилм е филм, състоящ се от микроорганизми, който съдържа голям брой органични полимери с микробен произход, свързани с клетките на микроорганизмите, матрицата и други органични и неорганични материали.

Бактериалните биофилми могат да се развият както върху лигавиците на пикочните пътища, така и върху инертните повърхности на канализацията, причинявайки различни латентно протичащи хронични инфекции. Подобни биофилми се образуват върху повредените повърхности на лигавиците по време на ендоскопски манипулации, върху некротичните повърхности по време на увреждане или възпаление на туморна тъкан. Образуването на биофилми води до растеж на бактериални клетки в биофилми, които са устойчиви не само на антибиотичната терапия, но и на местните фактори на защита.

В допълнение, епидемиологичните проучвания показват, че генетичната информация за резистентност към антибиотици може да бъде прехвърлена от щам към щам в рамките на мономикробни и полимикробни биофилми, което значително усложнява лечението на вътреболничните инфекции.

Така, грешка в антибактериалната терапия на ОП е предписването на лекарства с висока локална резистентност, както и използването на лекарства със слаба активност срещу възможни нозокомиални патогени на инфекции на горните пикочни пътища и биофилмни инфекции.

Антибактериална терапия на пиелонефрит:

Постепенната антибиотична терапия е много ефективна и рентабилна. Като емпирична терапия, Насоки EAU 2008 препоръчва използването на флуорохинолони (левофлоксацин, ципрофлоксацин) с преобладаваща бъбречна екскреция и цефалоспорини от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефоперазон / сулбактам). Алтернативни лекарства включват инхибитори на аминопеницилин / бета-лактамаза в комбинация с аминогликозиди.

Парентералното приложение на антибиотици трябва да продължи, докато температурата изчезне, след което преминаването към перорални форми. Общата продължителност на лечението трябва да бъде най-малко 14 дни и да се определя от клиничната и лабораторна картина. По този начин, грешката е предписването на лекарства с естествена резистентност към ОП патогени с недостатъчна доза и честота на приложение.

Основни принципи на рационалната антибиотична терапия на инфекции на пикочните пътища:

наличие на индикации за предписване на антибактериални агенти;
определяне на причините, възпрепятстващи ефективната антибактериална терапия;
общата продължителност на терапията трябва да бъде най-малко 14 дни и да се определя от клиничната и лабораторната картина;
идентификация на микроорганизми, причиняващи инфекциозно заболяване, и определяне на микробната чувствителност към лекарства;
избор на оптимални схеми на лечение, като се вземе предвид локализацията на инфекциозния процес (емпирична терапия) или вида на патогенния микроорганизъм (целенасочена терапия);
изборът на антибактериален агент, като се вземат предвид особеностите на болестта на пациента и клиничната фармакология на лекарствата;
рационална комбинация от антибактериални агенти;
определяне на оптималния път на приложение на лекарството;
прилагане на адекватен контрол по време на лечението;
своевременно започване и определяне на оптималната продължителност на антибиотичната терапия.

Добри антибиотици за пиелонефрит:

Често пациентите питат какви са добрите антибиотици за лечение на пиелонефрит? Отговорът на този въпрос зависи от щама на причинителя на заболяването, открит в резултат на тестове и чувствителността на откритата микрофлора към определен вид антибиотици. Следните видове антибиотици са най-ефективни срещу общи инфекции на пикочните пътища:

Флуорохинолоните са широкоспектърни лекарства, които са активни срещу главните причинители на пиелонефрит и цистит (E. coli, Klebsiella, Proteus spp, Enterobacter и др.), Както и срещу редица вътреклетъчни микроорганизми (Chlamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum), включително и Gardnerella vaginalis. Препаратите от тази група се екскретират в урината в непроменена форма (80%) и се натрупват в бъбречната тъкан.

Флуорохинолонови препарати ципрофлоксацин (cifran, cyprinol), левофлоксацин са предпочитани при пациенти с такива рискови фактори като:

наличието (в анамнеза или по време на лечението) на полово предавани инфекции;
съпътстващи гинекологични заболявания;
началото на сексуална активност;
честа смяна на сексуални партньори;
наличие на отделяне от гениталния тракт;
анамнестична възходяща инфекция на горните пикочни пътища.

Във връзка с високата честота на смесена инфекция на урогениталния тракт с хламидия, микоплазми и уреаплазми, стана необходимо да се провежда антибактериална терапия, която е еднакво ефективна срещу вътреклетъчните микроорганизми. Това са лекарства от макролидната група (вилпрафен, рокситромицин, кларитромицин, азитромицин и др.), Които според някои изследователи трябва да се използват като терапия от първа линия за уреаплазмична инфекция.

Пациенти, които са идентифицирали атипични патогени (U. urelyticum, M. hominis, Chl. Trachomatis, M. genitalium), трябва да се предписват антибиотици на амбулаторни условия, като се отчита чувствителността на патогена към антибиотици.

При липсата на горепосочените рискови фактори е възможно използването на цефалоспорини от III поколение.

Използването на аминопеницилини, вкл. поколение на цефалоспорини I, гентамицин, както в монотерапия, така и в комбинация (ампицилин + гентамицин, цефалоспорини I поколение + гентамицин), като начална емпирична терапия е непрактично поради високата резистентност на основните патогени, високочестотни смесени инфекции с ППИ.

Изключение прави защитените пеницилини (амоксицилин / клавуланат) за лечение на ОП при бременни жени. В тази категория пациенти в повечето случаи, лекарството е ефективно, в допълнение, той доказа липсата на тератогенни свойства.

Така, при пациенти с остър необструктивен пиелонефрит, развит на фона на урогениталните инфекции, антибиотичната терапия трябва да се провежда с флуорохинолонови препарати, а на етапа на лечение трябва да се включат макролиди (вилпрафен, кларитромицин, азитромицин) и / или тетрациклини (доксициклин).

Ако пациентите преди това са претърпели инвазивна урологична операция или манипулация, вкл. и ендоскопски, тогава в тази категория пациенти има голяма вероятност за наличие на болнични щамове на патогени (Pr. aeuroginosa, Klebsiella, Enterobacter и др.) с възможното образуване на биофилми. В такива случаи изборните лекарства трябва да бъдат цефалоспорини от трето поколение с анти-вредителска активност, цефалоспорини от четвърто поколение или карбапенеми.

Грешка е предписването на такива лекарства като нитрофурантоин, нефлуорирани хинолони, тетрациклини и макролиди в ОП, чиято концентрация в кръвната и бъбречната тъкан е по-ниска от стойностите на МР на основните патогени на заболяването.

В препоръките на Европейската асоциация по урология 2008 за антибиотично лечение на инфекции на пикочните пътища са изброени следните лекарства:
За провеждане на "начална" терапия:

флуорохинолони;
защитени аминопеницилини;
поколение на цефалоспорини 2, 3;
аминогликозиди.

В случай на тежка инфекция, вкл. при липса на ефекта на емпиричната терапия:

флуорохинолони (ако не са използвани преди това);
уреидопеницилини с инхибитори на бета-лактамаза;
цефалоспорини 3 поколения;
лекарствени комбинации: аминогликозиди + защитени бета-лактами; аминогликозиди + флуорохинолони.

При наличие на усложнени инфекции на пикочните пътища не се препоръчват следните лекарства: аминопеницилини; триметоприм сулфаметоксазол; фосфомицин трометамол.

Както бе споменато по-горе, друга причина за неефективността на антибактериалната терапия за ОП при тези пациенти е образуването на биофилми. Инхибиращите концентрации на антибактериални лекарства, открити в лабораториите, се оказаха неефективни срещу бактерии в биофилми, въпреки факта, че клетките, извлечени от филма под въздействието на същите инхибиращи концентрации на антибиотика, се премахват. Антимикробните лекарства засягат планктонни клетки, които причиняват тежестта на процеса, докато антибиотиците не действат върху патогените в биофилмите.

Понастоящем са предложени различни техники за унищожаване на патогени в биофилми in vivo и in vitro, комбинация от флуорохинолони и макролиди или флуорохинолони и фосфомицин изглежда подходяща.

Неоснователността и неефективността на антибактериалната терапия са факторите, водещи до хронизиране на процеса и нарушени имунорегулаторни механизми. Повторното назначаване на антибиотици от една група води до появата на резистентни щамове. В допълнение, продължителната употреба на антибактериални лекарства води до нарушаване на вагиналната микрофлора и чревната флора с развитието на тежка вагинална и чревна дисбиоза.

Антибактериална терапия на остър пиелонефрит

За статията

За справка: Синякова Л.А. Антибактериална терапия на остър пиелонефрит // BC. 2003. №18. Ср

Пиелонефритът в своята честота надвишава всички бъбречни заболявания заедно [1]. Според националната статистика (повече от 100 автори) средно 1% от хората на Земята ежегодно развиват пиелонефрит [2].

Остър пиелонефрит представлява 14% от бъбречните заболявания, а гнойните му форми се развиват при 1/3 от пациентите [3]. Понастоящем инфекциите на пикочните пътища (ИПП) се разделят на неусложнени и сложни [4]. Усложненията на ИПП включват заболявания, съчетани с наличието на функционални или анатомични аномалии на горните или долните пикочни пътища или възникващи на фона на заболявания, които намаляват резистентността на организма (Falagas M.E., 1995). UTI в повечето страни по света е един от най-належащите медицински проблеми. Например, в САЩ, UTI е причина за търсене на лекар 7 милиона пациенти годишно, от които 1 милион изискват хоспитализация. Групата на сложните инфекции е представена от изключително разнообразни заболявания: от тежък пиелонефрит със симптоми на обструкция и заплаха от уросепсис, до свързани с катетър UTIs, които могат да изчезнат самостоятелно след отстраняване на катетъра [5]. Някои автори за практически цели се придържат към разпределението на две форми на пиелонефрит: неусложнена и сложна [6,7]. Това условно разделяне по никакъв начин не обяснява степента на възпалителния процес в бъбреците, неговата морфологична форма (серозно, гнойно). Необходимостта от изолиране на усложнен и неусложнен пиелонефрит се дължи на различия в тяхната етиология, патогенеза и съответно различни подходи към лечението. Най-пълно отразява различните етапи и форми на възпалителния процес в бъбречната класификация, предложена през 1974 г. Н.А. Лопаткин (фиг. 1).

Фиг. 1. Класификация на пиелонефрит (Н. А. Лопаткин, 1974)

Въпреки оптимистичните прогнози, честотата на пиелонефрит не се е променила значително в ерата на антибиотици и сулфонамиди.

Остър пиелонефрит само при 17,6% от пациентите е първичен, при 82,4% вторичен. Ето защо, диагностичният алгоритъм трябва да отговори на следните въпроси: функцията на бъбреците и състоянието на уродинамиката, стадия (серозен или гноен), формата на пиелонефрит (апостематозен, карбункул, абсцес на бъбреците или комбинация от тях). Алгоритъмът на спешните изследвания включва анализ на оплакванията на пациента и вземане на анамнеза, клинично и лабораторно изследване, цялостно ултразвуково изследване с използване на доплерова сонография и рентгеново изследване [8].

Най-голям брой диагностични грешки се допускат на амбулаторна фаза поради понякога небрежното отношение на лекарите към събиране на анамнезата, подценяването на оплакванията и тежестта на състоянието на пациента и липсата на разбиране за патогенезата на острия пиелонефрит. В резултат на това пациентите се хоспитализират в неосновни отделения поради неправилна диагноза или амбулаторното лечение се предписва за обструктивен остър пиелонефрит, което е неприемливо.

Подобряването на качеството на диагнозата на острия пиелонефрит и намаляването на броя на диагностичните грешки е възможно само при използване на интегриран подход, който се основава на оплаквания на пациентите, анамнеза на заболяването и клинични и лабораторни данни. Когато се установи диагноза, остър пиелонефрит се основава на оплакванията на пациента за повишена температура, болка в лумбалната област, левкоцитурия, бактериурия; необходимо е да се елиминира нарушението на уродинамиката с помощта на ултразвук (доплерови ултразвук) с Доплер, екскреторна урография (EI). След това се определя етапа на пиелонефрит, т.е. да се проведе диференциална диагноза между серозните и гнойни стадии на заболяването (Таблица 1).

При откриване на гноен пиелонефрит се определя формата на заболяването - апостематично, бъбречно карбункул, абсцес или комбинация от тях (Таблица 2).

Пиелонефритът е бактериално заболяване, но няма специфичен патоген. Пиелонефритът причинява различни микроорганизми - бактерии, вируси, гъбички. Най-често, етиологичният агент на пиелонефрит е бактерии - грам-отрицателни и грам-положителни условни патогени, много от които принадлежат на нормалната човешка микрофлора. Най-значимите причинители на острия пиелонефрит са: Е. coli, Proteus spp., P. aeruginosa, Enterobacter spp., Staphylococcus spp., Entera fausalis [10]. Понастоящем се наблюдава намаляване на степента на откриване на Е. coli, особено при мъжете, пациентите с уринарни катетри. Честотата на P. aeruginosa и Proteus spp. [11]. Е. coli преобладава при пациенти с неусложнени ИМП, т.е. при липса на обструктивна уропатия. Промяната в етиологичната структура на причинителите на острия пиелонефрит се дължи до голяма степен на широкото навлизане в клиничната практика на ендоскопски методи за диагностика и лечение, което води до изоставяне на канализацията в органите на отделителната система, които се превръщат в входна врата на инфекцията (Таблица 3).

Пиелонефритът е бактериално заболяване, но няма специфичен патоген. Пиелонефритът причинява различни микроорганизми - бактерии, вируси, гъбички. Най-често, етиологичният агент на пиелонефрит е бактерии - грам-отрицателни и грам-положителни условни патогени, много от които принадлежат на нормалната човешка микрофлора. Най-значимите причинители на острия пиелонефрит са: [10]. В момента намалява честотата на откриване, особено при мъже, пациенти с катетри за урина. Честотата на освобождаване се увеличава и [11]. преобладава при пациенти с неусложнени ИПП, т.е. при липса на обструктивна уропатия. Промяната в етиологичната структура на причинителите на острия пиелонефрит се дължи до голяма степен на широкото навлизане в клиничната практика на ендоскопски методи за диагностика и лечение, което води до изоставяне на канализацията в органите на отделителната система, които се превръщат в входна врата на инфекцията (Таблица 3).

В случай на гноен пиелонефрит - едно от най-тежките и животозастрашаващи усложнения на ИПП, основните причинители са Грам-отрицателните опортюнистични микроорганизми (76,9%). При пациенти, претърпели открита операция на органите на пикочната система или ендоскопски диагностични и терапевтични манипулации и операции, ролята на нозокомиалните щамове на микроорганизми нараства, на първо място това се отнася до P. aeruginosa.

Лечението на острия пиелонефрит трябва да бъде изчерпателно, включително следните аспекти: елиминиране на причината за нарушаване на уродинамиката, антибактериална, детоксикационна, имунокорективна и симптоматична терапия. Както диагнозата, така и изборът на лечението трябва да се извършат възможно най-скоро. Лечението на острия пиелонефрит е насочено към запазване на бъбреците, предотвратяване на уросепсиса и възникване на рецидив на заболяването. Изключение правят инфекциите, свързани с катетъра, които в повечето случаи изчезват след отстраняване на катетъра [12].

При всяка форма на остър обструктивен пиелонефрит, изтичане на урина от засегнатия бъбрек трябва да се възстанови по абсолютно спешен начин, а това трябва да предшества всички други терапевтични мерки. Възстановяване или подобряване на бъбречната функция при вторичен (обструктивен) остър пиелонефрит се появява само когато обтурацията се елиминира не по-късно от 24 часа след началото на острия пиелонефрит. Ако обтурацията продължава за по-дълъг период, това води до трайно нарушаване на всички показатели на бъбречната функция, клинично се наблюдава изход при хроничен пиелонефрит [1]. Възстановяването на нормалната уродинамика е крайъгълен камък при лечението на всякакви инфекции на урината. В случаите, когато причината за обструкцията не може да бъде отстранена незабавно, трябва да се прибягва до отводняване на горните пикочни пътища чрез нефростомен дренаж, а в случай на обструкция на пикочния мехур - до оттичане на пикочния мехур чрез цистостомен дренаж [5]. И двете операции са за предпочитане да се извършват под ултразвуково ръководство.

Резултатите от лечението на острия пиелонефрит зависят от правилността на избора на метода на лечение, от навременността на оттичането на бъбреците и от адекватността на антибиотичната терапия. Тъй като при остър пиелонефрит в началото на лечението, антибиотичната терапия винаги е емпирична, е необходимо да се избере правилния антибиотик или рационална комбинация от лекарства, дозата и начина на приложение. Започването на емпирична терапия на острия пиелонефрит трябва да бъде своевременно, т.е. възможно най-рано, също така, според N.V. Beloborodova et al. [13], следва да преследва следните цели: да бъде клинично и рентабилно. Когато пиелонефритът засяга преди всичко интерстициалната бъбречна тъкан, е необходимо да се създаде висока концентрация на антибиотик в бъбречната тъкан. За адекватна антибиотична терапия е важно да се избере антибиотик от една страна, действащ върху "проблемни" микроорганизми, а от друга - натрупване в бъбреците в необходимата концентрация. Следователно, назначаването на такива лекарства като нитрофурантоин, нефлуорирани хинолони, нитроксолин, тетрациклини, хлорамфеникол, чиято концентрация в кръвната и бъбречната тъкан обикновено е по-ниска от стойностите на IPC на основните причинители на болестта, е грешка при острия пиелонефрит [14]. Аминопеницилини (ампицилин, амоксицилин), цефалоспорини от първо поколение (цефалексин, цефазолин), аминогликозиди (гентамицин) не могат да бъдат препоръчвани за емпирична монотерапия, тъй като устойчивостта на основния причинител на пиелонефрит - Е. coli - към тези лекарства е повече от 20%.

Използвани са различни схеми, програми и алгоритми за антибактериална терапия на остър пиелонефрит (Таблици 4, 5).

Много подходящ за пациенти с остър пиелонефрит, особено при гнойно-деструктивни форми на заболяването, е проблемът с резистентността към антибактериални лекарства. Невъзможно е да се излекува пациент с обструктивен остър пиелонефрит, ако не е навременно да се възстанови нормалната уродинамика или да се създаде адекватен поток от урина от бъбреците. В този случай не винаги е възможно да се отстранят всички камъни, върху които се образува биофилм, а наличието на дренаж води до появата на „свързана с катетър“ инфекция. По този начин се образува порочен кръг: без оттичане на пикочните пътища, в повечето случаи е невъзможно да се проведе адекватна антибиотична терапия, а самият дренаж, освен положителната си роля, има и отрицателна. Последствията от повишената резистентност на микроорганизмите е увеличаване на продължителността на хоспитализацията и разходите за лечение.

Придържайки се към една рационална тактика на антибиотична терапия, можете да избегнете много нежелани последици, произтичащи от неправилния подход към лечението: разпространението на резистентни към антибиотици щамове на патогени, прояви на токсичност на лекарството.

Дълго време при изследване и лечение на пациенти с остър гноен пиелонефрит установихме взаимовръзката на патогена, пътя на инфекцията и формата на острия пиелонефрит (табл. 6).

Разкритият модел ви позволява да изберете рационална емпирична терапия, като вземете предвид най-вероятния патоген.

При лечение на пациенти с остър гноен пиелонефрит е необходимо да се използват лекарства с широк спектър на антибактериална активност, резистентност, към която липсват основните причинители на пиелонефрит или е доста ниска. Карбапенеми, III-IV поколение цефалоспорини, флуорохинолони са лекарства на избор за започване на емпирична терапия на остър гноен пиелонефрит.

При липса на рискови фактори като инвазивни урологични интервенции, захарен диабет, е възможно да се проведе комбинирана терапия: цефалоспорини от първо или второ поколение и аминогликозиди.

Тъй като към момента на първичната оценка на ефикасността на терапията (48-72 часа) обикновено липсват резултатите от микробиологичните изследвания, корекция на антибиотичната терапия при липса на ефект или недостатъчна ефикасност на терапията се провежда и емпирично. Ако лечението започва с употребата на генерация цефалоспорин I в комбинация с аминогликозид, първото лекарство се заменя с цефалоспорин II или III поколение. При липсата на ефекта от употребата на цефалоспорини от III поколение в комбинация с аминогликозиди, е показано назначаването на флуорохинолони (ципрофлоксацин) или карбапенеми (имипенем). След получаване на данните от микробиологичните изследвания - преходът към етиотропна терапия.

На всички етапи и форми на остър пиелонефрит, само парентерално приложение на антибиотици е адекватно, предимство трябва да се даде на интравенозния начин на приложение. Оценка на ефективността на терапията при остър пиелонефрит трябва да се извърши след 48-72 часа, корекция - след получаване на резултатите от бактериологичните изследвания. Ако при остър серозен пиелонефрит се провежда антибактериална терапия за 10-14 дни, то при гноен пиелонефрит продължителността на антибактериалната терапия се увеличава. Критерият за вземане на решение дали да се преустанови антибиотичната терапия е нормализирането на клиничната картина, изследванията на кръвта и урината. При пациенти, лекувани с остър гноен пиелонефрит, антибиотичната терапия продължава до затваряне на нефростомната фистула. В бъдеще антимикробните средства се предписват амбулаторно, като се вземат предвид резултатите от антибиограмата.

Остър пиелонефрит е хирургична инфекция. В началото на заболяването е трудно да се предскаже по какъв начин ще се развие заболяването, при което системата на чашата-таза и паренхимът на бъбреците винаги участват в процеса. Възможно е само надеждно да се изключи нарушение на уродинамиката чрез провеждане на подходящи изследвания: ултразвук, използващ доплерова сонография, екскреторна урография. Поради това би било погрешно да се обсъждат въпроси, свързани с антибиотичната терапия, в изолация от алгоритъма за диагностициране на острия пиелонефрит, методите на уродинамично възстановяване.

Кой трябва да лекува пациент с остър пиелонефрит: общопрактикуващ лекар, нефролог, уролог?
Къде трябва да се извърши лечението: амбулаторно, в нефрологичен, урологичен отдел?
Къде и как да се проведе пациент с остър пиелонефрит правилно и своевременно, за да се отстранят незабавно нарушенията на уродинамиката и да се предотврати развитието на гноен пиелонефрит или бактериален шок?
Как да изберем правилната емпирична антибиотична терапия и да извършим своевременната и адекватна корекция при отсъствие на възможност за извършване на микробиологични изследвания на амбулаторни условия?

Само чрез комбиниране на усилията на клиницистите, микробиолозите и химиотерапевтите (създавайки съответно звено във всяка голяма мултидисциплинарна болница), отговаряйки ясно и недвусмислено на предложените въпроси и поставяйки антибиотици и патогени в центъра на конкретния пациент (схема: Пациент - патоген - антибиотик), Ще можем да подобрим резултатите от лечението на пациенти с остър пиелонефрит.

1. Войно-Ясенецкий А.М. Остър пиелонефрит / клиника, диагностика, лечение: Dis. Док. мед. Науките. - 1969.

2. Бъбречни заболявания / Под редакцията на Г. Майдраков и Н. Попова - София: Медицина и физическо възпитание, 1980. - с. 311-388.

3. Пител Ю.А., Золотарев И.И. Неотложна урология. - M. Medicine, 1985

4. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Некомплицирани и усложнени инфекции на пикочните пътища. Принципи на антибиотична терапия // рак на гърдата. - 1997. - v.5. - N 24. - С.1579-1588.

5. Лоран О.Б., Пушкар Д.Ю., Раснер П.И. // Клинична антимикробна химиотерапия. - 1999. - v.1. - N 3. - С.91-94.

6. Деревянко И.И. Съвременна антибактериална химиотерапия за пиелонефрит: Дис., Доктор. мед. Науките. - М., 1998.

7. Толкоф-Рубин Н., Рубин Р. Нови пътища към инфекции на пикочните пътища // Am. J. Med. - 1987. - Vol.82 (Допълнение 4А). - С. 270-277

8. Синякова Л.А. Гнойни пиелонефрити (съвременна диагностика и лечение): Дис., Доктор. мед. Науките. - М., 2002.

9. Степанов В.Н., Синякова Л.А., Денисова М.В., Габдурахманов И.И. Ролята на ултразвуковото сканиране в диагностиката и лечението на гноен пиелонефрит // Материали от III научна сесия RMAPO. М., 1999. - стр. 373.

10. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., Нефедова Л.А. Етиологична структура и лечение на инфекциозни и възпалителни усложнения в урологичната практика // Руското общество по урология. На борда Пленум: Материали. - Киров, 2000. - с. 5-29.

11. Набер К.Г. Оптимално управление на неусложнени и усложнени инфекции на пикочните пътища. - Adv. Clin. Exp.Med. - 1998. - Vol. 7. - С. 41-46.

12. Перепанова Т.С. Комплексно лечение и профилактика на вътреболнична инфекция на пикочните пътища: Dis., Док. мед. Науките. М., 1996.

13. Белобородова Н.В., Богданов М.Б., Черненякова Т.В. Антибиотични алгоритми: Ръководство за лекарите. - М., 1999.

14. Яковлев С.В. Антибактериална терапия на пиелонефрит // Consilium medicum. - 2000. - V. 2. - N 4. - С. 156-159.

15. Naber K. et al. Препоръка за антимикробна терапия в урологията // Chemother J.- Vol. 9. - С. 165-170.

16. Белобородов В.Б. Световен опит с имипенем / циластатин и меропенем в клиничната практика // Инфекции и антимикробна терапия. - 1999. - V. 1. - N 2. - С. 46-50.

17. Yoshida К., Kobayashi N., Tohsaka A. et al. Ефикасност на натриев имипенем / циластатин при пациенти с усложнени пикочни пътища. Hinyokika. - 1992 г.; Vol. 38. - P. 495-499.

Държавен център за антибиотици, Москва